病毒性心肌炎新.ppt

病毒性心肌炎,掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 熟悉：病毒性心肌炎的防治原则 了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制,教学要求,分类：,定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎症性病变。,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,各种病毒都可引起心肌炎,感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,病毒性心肌炎 发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后67天）心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症t细胞、k细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和no等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特异性 实质性病变与间质性病变 病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） 典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润 急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等,病毒性心肌炎 临床表现,病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。 心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。 症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎 临床表现,体征 1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，s3等。可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：s3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大 4.心源性休克、a-s综合症表现,病毒性心肌炎,实验室检查,血常规：wbc 血清：ast、ldh、ck、ck-mb升高 ctnt、ctni升高 crp esr 病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。,病毒性心肌炎 辅助检查,心电图 1.st-t改变：1/3病例 2.病理性q波：见于心肌严重受损 3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度多见 房早,v1 v2 v3, ,avr avl avf,v4 v5 v6,st-t改变,i度房室传导阻滞,ii度房室传导阻滞（文氏现象）,iii度房室传导阻滞,ii度房室传导阻滞,病毒性心肌炎 辅助检查,胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血 ucg：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因 不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎 诊 断,病毒性心肌炎 诊 断,确诊的主要依据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查 临床诊断主要依赖病史、临床表现、ecg改变及心肌标志物综合做出 排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 有a-s、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性vt、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎,病毒性心肌炎病程一般为： 急性期为3个月 恢复期为3个月至1年 慢性期为1年以上 强调早期、综合治疗、防止形成慢性 针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗 调节免疫和改善心功能 控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎 治 疗,病毒性心肌炎 治 疗,1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。 2、对症治疗：心衰利尿剂、acei； 心律失常-药物、起搏； 糖皮质激素：不主张早期使用，但对有avb、难 治性心衰、重症等慎用。 3、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶q10 干扰素等调节免疫机制,4、抗菌治疗：细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，初期可用青霉素或红霉素静滴 5、中医中药治疗： 抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-用黄芪 正在研究-苦参 6、并发症治疗：如抗心律失常、纠正心功能不全等。病程后期证实由免疫反应引起时可用糖皮质激素,病毒性心肌炎 治疗,护理措施,减轻心脏负荷，强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复。在急性期至少应休息到热退后34周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间36个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。,1.卧床休息,2.病情观察,严密观察病情，密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。,3.对症护理及用药,(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应 了解所用药物的性能、特点和副作用。 (2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时 适当使用镇静剂。 (3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。 (4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。 (5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。,4.饮食护理,(1)饮食应进高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食； (2)宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物； (3)心力衰竭者给予低盐饮食。,5.并发症护理,并发症：阿-斯综合症 (1)严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。 (2)注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。 (3)遵医嘱用药，激素冲击治疗。 (4)准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。,6.心理护理,(1)向患者介绍疾病相关知识，使患者正确认识自己的病情，树立战胜 疾病的信心，积极配合治疗； (2)鼓励家属探视，缓解患者紧张、焦虑、恐惧心理； (3)对高度焦虑和情绪波动大的病人遵医嘱给予少量镇静药物。,1.注意劳逸结合，避兔过度劳累，进行适量体格锻炼， 提高和增强机体抗病能力。 2.加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道和肠道感染。 3.有心律失常者应按医嘱服药，定期随访。,健康指导,健康教育,1.指导患者避免左侧卧位，急性期卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/分，心电图示心肌无损伤，病情平稳后逐渐增加活动量，保证充足的休息和睡眠。 2心肌炎时心肌细胞对洋地黄的耐受性较差易发出中毒，应特别注意 3.出院后需继续休息36个月，无并发症者可考虑恢复学习和轻体力工作，6个月1年内避免剧烈运动或重体力劳动。育龄女性还要注意避孕，防止妊娠。如出现遗留心功能减退持久心律失常时，需长时间限制活动量，充分休息，避免劳累。 4.饮食调养；同急性期饮食护理。 5.避免诱因；如疲劳、缺氧、营养不良、上呼吸道感染等因素可使机体的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可诱发心力衰竭和心律失常，应特别注意避免。适当锻炼身体以提高机体抵抗力，注意防寒、保暖、避免潮湿。 6.坚持药物治疗，定期随访，平时加强脉搏的自测，如出现脉率与节律异常，或心悸、胸闷等不适时，应及时就医。,大多数经适当治疗能痊愈 无不适不必用药 病程划分 急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡 恢复期：三个月至一年，心肌瘢痕形成-后遗症 慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能 减退、心律失常及心电图异常 柯萨奇b组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病,病毒性心肌炎 预 后,案例,患者，男性，45岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高160/80 mmhg，平素“代文”控制血压。吸烟指数为180支/年，偶饮酒。查心电图，显示：ii，iii，avf导联t波倒置。心肌酶