课件：感染和爱滋病.ppt

HIV感染和艾滋病,李太生 北京协和医院感染内科 2000年10月,2019,-,1,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,2,1999底全球感染HIV的估计数量,总计: 3400万,2019,-,3,全球艾滋病流行状况,1999年HIV 1999年死于 新感染例数 艾滋病例数 总 数 560万 260万 成 人 500万 210万 女性 230万 110万 15岁儿童 57万 47万,每天新感染者16000人，新生儿1600人,2019,-,4,中国艾滋病流行状况,2019,-,5,中国艾滋病流行状况 （截止1999年底）,全国累计HIV感染者 17316例 艾滋病患者 647例 死亡 356例 估计实际感染者 50万,2019,-,6,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,7,病原学,HIV的发现：HIV1，83年；HIV2。 HIV的结构：RNA病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒RNA。 理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死HIV。 繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,整合，产生病毒RNA，形成新的病毒。,2019,-,8,病原学：繁殖过程,2019,-,9,HIV感染的免疫病理改变,（一）T4细胞数量的进行性减少 （二）T4淋巴细胞功能受损； （三）异常的免疫激活。,2019,-,10,HIV感染的免疫发病机制,2019,-,11,（一）T4 细胞数量的减少,第一期：原发感染期。以T4 细胞数量一过性迅速减少为特点。 第二期，T4 细胞数量持续缓慢减少，见于临床的无症状期。 第三期，AIDS前期：T4 淋巴细胞数较快速的减少，T4 细胞数在350/mm3-200/mm3。 第四期，AIDS期：T4 淋巴细胞数再次快速的减少.,2019,-,12,T4 细胞的减少规律,T4细胞 (cell/mm3） 800 400,* Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire,Equilibre,* Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire,CD4,Stabilit : - virologique - immunologique - clinique,Evnements cliniques,病毒载量,2019,-,13,T4细胞数量减少的机理：,T4 细胞的破坏增加 T4 细胞的产生减少 淋巴组织扣留外周血的T4 细胞。 （血浆HIV病毒载量与T4 细胞的减少有非常重要的关系）,2019,-,14,2019,-,15,（二）T4 细胞功能受损,T4 淋巴细胞的功能受损的规律 T4 淋巴细胞功能受损的机理,2019,-,16,（三）异常的免疫激活,淋巴细胞的高度激活:CD69, CD38,HLADr,Fas（死亡因子）水平异常的升高，且与HIV血浆RNA病毒载量有良好相关性。 T淋巴细胞的激活，一方面有助于HIV病毒的繁殖，也进一步加速了T细胞免疫功能的破坏。 观察这些激活分子表达的变化情况亦已成为判断病情、药物疗效的重要指标。,2019,-,17,2019,-,18,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,19,HIV的传播特征,HIV存在于哪些组织 血液、精液、阴道分泌液 气管支气管分泌物、浆膜腔液、脑脊液、母乳 唾液、汗液、泪液、尿液和粪便,2019,-,20,HIV的传播特征,传播途径 1HIV的性传播 2血液传播 3垂直传播 传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。,2019,-,21,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,22,临床表现,（一）急性感染期 （二）无症状期 （三）艾滋病相关综合征期 （四）艾滋病期,2019,-,23,急性感染期,60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现 发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎 实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）。 急性感染的早期HIV抗体不能被测及,2019,-,24,急性感染期,进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查： （1）HIV P24抗原测定； （2）HIV病毒测定； （3）T淋巴细胞亚群测定。,2019,-,25,无症状期,HIV抗体阳性体 内有持续存在的病毒复制，是重要的传染源 T淋巴细胞亚群检查显示， T4/T8比例倒置， T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.,2019,-,26,艾滋病相关综合征期,全身持续性淋巴结肿大 伴有不规则发热、乏力、消瘦、腹泻和皮肤粘膜感染 T4 淋巴细胞数在350-200/mm3。 一般在一年内发展为典型的艾滋病。,2019,-,27,艾滋病期,HIV感染的晚期 T4 淋巴细胞数多低于200/mm3， 出现各种机会性感染和肿瘤。 如不给予有效的抗病毒治疗，100%的病人在两年内死亡。,2019,-,28,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜 肺、支气管： 中枢神经系统 消化系统 血液系统,2019,-,29,辅助检查,1.HIV抗体检查 2.HIV抗原检测 3.HIV病毒定量检测 4.免疫功能检测,2019,-,30,HIV抗体检查,大多数HIV感染者在病毒进入身体的3个月内血清抗体阳转 ELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查 WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，但操作较ELISA法稍复杂，仅用做确认试验。,2019,-,31,HIV抗原检测 ELISA法测定血清中的HIV P24抗原,对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义,2019,-,32,HIV病毒定量检测,病毒培养定量测定 淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。 血浆病毒RNA定量检测: RT-PCR bDNA,2019,-,33,免疫功能检测,T4淋巴细胞和T8淋巴细胞 T4和T8淋巴细胞亚群 记忆和Naive T4细胞亚群 激活的T细胞亚群 T淋巴细胞功能测定： 增殖功能，细胞介素，CTL。,2019,-,34,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,35,诊 断,HIV感染的确诊和AIDS的诊断,2019,-,36,HIV感染的确诊,两次ELISA初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊HIV感染,2019,-,37,WHO 1993年的诊断标准,按临床表现可分为A、B、C三类，结合T4淋巴细胞计数，又可进一步分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3九个等级，A3、B3和所有的C期病人为艾滋病病人。,2019,-,38,HIV/AIDS的诊断标准（1993年）,2019,-,39,AIDS的诊断标准（1993年） （C组）,2019,-,40,如何发现HIV/AIDS,高危人群：性乱者和性病患者，静脉 吸毒者，输血（1996年以前）； 原因未明的长期发热 原因不明的消瘦 原因不明的腹泻 原因不明的淋巴结大 原因不明的皮疹 无原因出现各种神经系统病变 无明显原因出现各种机会性感染,2019,-,41,1985-2000/9 PUMCH报道的71例HIV/AIDS,85 86 89 91 92 93 94 95 96 97 中国人HIV 0 0 1 0 0 2 2 0 4 3 AIDS 0 0 0 0 2 0 1 2 2 6 外国人HIV 0 2 0 2 2 1 1 1 0 0 AIDS 1 0 0 1 1 2 2 0 0 0 98 99 00 中国人HIV 5 8 2 AIDS 4 5 5 外国人HIV 1 0 0 AIDS 0 0 0 总数=71,2019,-,42,PUMCH 如何发现71例HIV/AIDS,从外宾健康体检发现 3例 67份梅毒阳性血清中发现 1 HIV/AIDS的配偶或性伴侣 8+1 献血员的筛选中 9 产前检查 1 外院转来确诊 2 输血传染 2+3 总计 30例,2019,-,43,PUMCH,如何发现,71,例,HIV/AIDS,从可疑的临床症状体征发现,41,例,例数,隐球菌脑膜炎,4,阑尾炎,1,PCP 14 HCV 2,口腔念珠菌感染,7,皮肤慢性湿疹,2,唇周脓肿,1,卡波济肉瘤,1,复发性肺炎,1,慢性中耳炎,1,慢性腹泻,1,淋巴瘤,1,肺结核进展,4,免疫门诊,1,IVDU 1,神经性厌食,1,输血感染,5,回盲部结核,1,2019,-,44,流行病学 病原学和发病机理 传染性 临床表现和辅助检查 诊断 治疗和预防,HIV/AIDS,2019,-,45,治 疗,目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：抗HIV病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀，其中以抗病毒治疗最为关键。,2019,-,46,抗HIV药物分类,2019,-,47,抗HIV病毒药物,现有三类抗逆转录病毒药物可供使用 核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs） 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs） 蛋白酶抑制剂（PIs） 抗逆转录病毒药物的作用部位 NRTIs 和NNRTIs作用在逆转录酶 PIs作用在蛋白酶,2019,-,48,抗HIV药物作用机理,2019,-,49,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）,齐多夫定 (Zidovudine， AZT) 双脱氧肌苷 （Didanosine,ddI，Videx 双脱氧胞苷 （Dideoxycytidine,ddC，Zalcitabine d4T(Stavudine,d4T,Zerit) 拉米夫定（Lamivudine,3TC,Epivir）ABC(Abacavir,ABC,Ziagen),2019,-,50,非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）,Nevirapine Delavirrdine Efavirenz（Stocrin，施多宁）,2019,-,51,蛋白酶抑制剂（PI）,Saquivir(Invirase) Indinavir(Crixian,佳息患) Ritonavir(Norvir) Nelfinavir(Viracept),2019,-,52,抗HIV病毒治疗的目标,病毒载量下降，使血浆中HIV-RNA 50 copes /ml。 长期抑制病毒 减少耐药的发生 免疫功能可得到重建或部分重建。 被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合,2019,-,53,单药抗HIV病毒治疗,Log10 reduction in plasma RNA,0 - 0,5 - 1 - 1,5 - 2,4 8 12 24 48,DDC,AZT,3TC,DDI D4T Indinavir,Ritonavir,Nelfinavir,1592 U 89,Weeks,2019,-,54,强效联合抗HIV病毒治疗,Log 10 change in plasma RNA,0,5 1 1,5 2 3,4 8 12 24 48,AZT/ DDC,AZT/ DDI,AZT/ 3TC D4T-DDI,AZT / DDI / NVP,2 nucleosides + PI,Weeks,SQN + RTN,AZT / DDI,2019,-,55,强效联合抗病毒治疗方案,常采用的治疗方案是从下表中的A列和B列各选择一个，联合使用,A（蛋白酶抑制剂） B列（NRTI） Indinavir（佳息患） AZT+3TC（双肽芝） Ritonavir d4T+3TC Nelfinavir AZT+ddI Saquinavir d4T+ddI AZT+ddC 其中，最常用的组合是Indinavir+AZT+3TC,2019,-,56,抗病毒治疗时机,有HIV/AIDS的明确症状； CD4细胞计数10,000拷贝/ml.,2019,-,57,HAART治疗后的免疫重建,2019,-,58,艾滋病人经HAART后的 CD4+ 细胞恢复规律,1.9,0.17/l/d（CD4+ 淋巴细胞）,0.05 /l/d（记忆CD4+细胞）,0.11 /l/d（Naive CD4+细胞）,0.5,1.4,3,6,9,12,18,50,100,0,月,150,Cells/l,2019,-,59,Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART,1994 1995 1996 1997,% 40 30 20 10,Deaths MAC CMV Pneumoc.,from Palella, 98,2019,-,60,抗病毒治疗存在的问题,不能根除体内的HIV 需要长期服用 药物的毒副作用 昂贵的药价 耐药性,2019,-,61,抗HIV病毒治疗的最新进展,HAART联合免疫增强剂（IL2，IL12） Drug Holiday HAART联合治疗性疫苗 研制新的药物 中医中药,2019,-,62,机会性感染的治疗,卡氏肺囊虫肺炎 弓形体病 巨细胞病毒感染（CMV） 鸟分枝杆菌感染,2019,-,63,HIV的预防,悬崖边的 一道栏杆， 胜过谷底的 一个医院。 法国谚语,2019,-,64,HIV/AIDS诊疗常规（1）,报卡：按 I 类传染病报卡 隔离：按乙肝隔离 保密制度 向病人和家属