儿童糖尿病课件

1,儿童糖尿病 Childhood Diabetes Mellitus,2,糖尿病&相关并发症,心血管疾病是糖尿病患者首要的致死性并发症 68% 死于心脏疾病或者中风 中风的风险增加2-4倍 67% 存在高血压 糖尿病是以下疾病的首要原因 肾功能不全2008年48,374名糖尿病患者开始治疗终末期肾病 新发的成人期失明 2005至2008年，420万40岁以上的糖尿病患者存在糖尿病视网膜病变 非创伤性下肢截肢006年，超过65,000名糖尿病患者接受了非创伤性下肢截肢术,National Diabetes Fact Sheet, CDC, 2011. /diabetes/pubs/factsheet11.htm,4,儿童1型糖尿病不断增长,Lancet 2008; 371: 177782,T1D增速加快，15年后发病增加1倍，04岁组发病增加尤显,5,提纲,糖尿病定义及分型（熟悉） 病因及发病机制、病理生理（了解） 临床表现、诊断和鉴别诊断（掌握） 糖尿病酮症酸中毒（熟悉）,6,7,糖尿病定义,糖尿病（Diabetes Mellitus）是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌功能障碍或和胰岛素作用障碍所导致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。,8,糖尿病分型 Classification of diabetes,9,1型糖尿病 (-破坏，胰岛素绝对缺乏) A. 免疫介导 T1A B. 特发性 T1B II. 2型糖尿病,Diabetes care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69,糖尿病的分型,10,III. 其它特殊类型糖尿病 A. -细胞功能的遗传缺陷 MODY 3 : 12染色体, HNF-1 MODY 2 : 7号染色体,葡糖激酶 MODY 1 : 20号染色体, HNF-4 MODY4 : 13号染色体, 胰岛素启动子因子1(IPF-1) MODY5: 17号染色体, HNF-1 MODY6 : 2号染色体, NeuroD1 线粒体DNA 其它,糖尿病的分型,Diabetes care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69,11,B.胰岛素作用的遗传缺陷 1. A型胰岛素抵抗 2.短妖精貌综合征 3. Rabson-Mendenhall综合征 4.脂肪萎缩性糖尿病 5.其它 C. 胰腺外分泌功能疾病 1. 胰腺炎 2. 胰腺外伤或切除 3. 肿瘤 4.胰腺囊性纤维化 5. 血色病 6.纤维结石性胰腺病 Fibrocalculous pancreatopathy 7. 其它,糖尿病的分型,Diabetes care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69,D. 内分泌病 1. 巨人症 2. 柯兴综合征 3. 高血糖素瘤 4. 嗜铬细胞瘤 5.甲状腺机能亢进症 6. 生长抑素瘤 7. 醛固酮过多症 8. 其它,E. 药物或化学物引起性 1. Vacor 2.戊双脒Pentamidine 3.烟酸 4. 糖皮质激素 5. 甲状腺素 6. 二氮嗪 7.-肾上腺素阻断剂 8.噻嗪类利尿药 9.苯妥英 10.-干扰素 11.其它 12. L-门冬酰氨酶(2004),糖尿病的分型,13,F. 感染 1. 先天性风疹 2. 巨细胞病毒 3. 其它 G. 其它少见免疫介导的糖尿病 1.僵人综合征 2. 抗胰岛素受体抗体 3. 其它,糖尿病的分型,Diabetes care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69,14,H. 其它伴发糖尿病的遗传综合征 1.Downs 综合征 2.Klinefelters 综合征 3. Turners 综合征 4.Wolframs 综合征 5.弗里德赖希氏共济失调 6.亨廷顿舞蹈病 7. Laurence-Moon-Biedl 综合征 8.强直性肌营养不良 9.卟啉病 10. Prader-Willi综合征 11. 其它 IV. 孕娠糖尿病 (GDM),糖尿病的分型,Diabetes care 2010; 33 (suppl 1): S62-S69,15,糖尿病的病因与发病机制Etiology & pathogenesis,16,1986 NEJM T1DM发病分期,遗传倾向,Beta 细胞数量,(?促发因素),明显的免疫异常,正常胰岛素分泌,胰岛素分泌进行性减少,血糖正常,糖尿病,有C-肽,无C-肽,17,遗传,Insight Into Etioimmunopathogenesis,环境,免疫系统,18,糖尿病的病因与发病机制,病毒感染（CBV，EB，风疹，腮腺炎）,牛乳蛋白（乳清蛋白，酪蛋白，-酪蛋白，乳球蛋白）,牛胰岛素,自身抗原 GAD，ICA512，胰岛素等,1.自身 免疫,环境因素,化学物质,19,病毒 科萨奇 B3 (1) 1型腮腺炎脊髓灰质炎病毒(3) 科萨奇病毒 A13(3) 人副肠孤病毒 1(3) 埃可病毒 6、7、11血清型(3) Ljungan 病毒(4) 肠道病毒(B细胞趋向性)(5),1: Yoon JW et al, J Exp Med, 1978, 148 (4):1068-80; Yoon JW et al, Diabetes, 1978 27 (7): 778-81 2: Parkkonen P, Diabetologia, 1992 35(1): 63-9 3: Roivainen M et al, Diabetologia, 2002, 45 (5): 693-702 4: B Niklasson et al, 1998, Emerg Infect Dis 4:187193 5: Frisk G et al, Virus Research 124 (2007)193203,人类组织相容性抗原,人类,小鼠,抗原处理基因,补体蛋白基因,细胞因子基因,21,糖尿病的病因与发病机制,2.遗传,单卵双胎T1DM 3050 HLA DR3/DR4 T1DM 70% HLA-DQ 链 57 位非门冬氨酸为易感 HLA-DQ 链 52 位精氨酸为易感,病因和发病机制,2.遗传,抗原,-细胞,遗传易感,环境因素,单核吞噬细胞,Th1 cell,吞噬,NK,CTL,TNF-, IL-1,HLA-II,NO TNF- TNF- IFN-,TNF-,TNF-,IFN-,氧自由基, NO, 粘附分子, 穿孔素,氧自由基, NO Fas, 胰岛素, 生长能力下降, 防御和自我修复能力下降, 细胞凋亡,24,病理生理,胰岛素分泌不足 葡萄糖利用减少 合成代谢减弱 能量不足 血糖增高 饥饿 糖尿 渗透性利尿 多尿 消瘦 慢性脱水 口渴多饮,25,临床表现 Clinical Situation,26,突然体重减轻 多尿、口渴、多饮、饥饿感 夜尿 尿酮体常常阳性，尿糖（）,1 型糖尿病的临床表现,常见症状,27,类似上感的症状 乏力 视力模糊 尿路感染 不能解释的体重减轻 急腹痛 恶心、呕吐、腹痛、关节或肌肉 疼痛、脱水、酸中毒、神志萎靡 昏迷,1 型糖尿病的临床表现,偶有症状,酮症酸中毒,糖尿病诊断 Diagnosis,28,1. HbA1C6.5% 2.空腹血糖7.0mmol / L（空腹至少8小时） 3. OGTT（2小时）11.1mmol / L 4.有糖尿病经典症状或高糖危象，随机血糖11.1mmol / L。 如没有明显的高血糖症状，13诊断必须次日再重复证实一次 5.IFG FPG 5.66.9 mmol / L 6.IGT OGTT 2-h PG 7.811.0 mmol / L IFG 空腹血糖异常 IGT 糖耐量异常 FPG 空腹血糖 OGTT 口服葡萄糖耐量试验,糖尿病诊断标准,30,辅助检查,糖化血红蛋白HbA1c： 46 血液：血脂、电解质、酮体、WBC 尿液：尿糖、尿酮体、尿微量白蛋白 口服糖耐量试验 自身抗体：IAA GAD65 ICA IA-2 胰岛功能测定：胰高血糖素C肽激发试验,31,鉴别诊断,糖尿病的分型鉴别 肾性糖尿 肝源性高糖：餐后高糖，空腹低血糖 尿崩症 甲状腺机能亢进 危急重症继发,T1DM、T2DM的鉴别,To be continued,33,治 疗,饮食控制,运动,药物治疗,血糖自我检测,糖尿病教育,34,治疗目的,消除症状，维持血糖正常 防止发生糖尿病酮症酸中毒 避免发生低血糖 保持正常的生长和青春发育 防止胰岛素使用过量而发生肥胖 早期诊断伴发的疾病 了解并干预患者的心理障碍、情绪变化，并给予心理咨询、精神支持和帮助 防止慢性并发症的发生,生理性胰岛素分泌,0,正常游离胰岛素 (平均),成年每天分泌: 40 - 50 U 基础血浆胰岛素: 12 U/ml 餐后血浆胰岛素: 90 U/ml,胰岛素 开始作用时间 最强时间(h) 维持时间(h) 超短效 1015min 13 35 短效(RI) 0.5h 24 68 中效(NPH) 12h 612 1824 混合(短效中效) 0.5h 28 1824 长效(PZI) 38h 1424 2636,常用胰岛素的种类和作用时间,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,中餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,时间,血浆胰岛素,理想的基础和餐前胰岛素吸收模式,胰岛素的剂量和调节,初发患者,胰岛素的剂量和调节,缓解期 部分缓解： 胰岛素 0.5 u/kg /d NPHRI PZIRI 完全缓解：23% 缓解期后的治疗 胰岛素 2 y 0.5u / kg / 天 212 y 0.5-1.0 u / kg / 天 青春发育期 1.0-1.5 u / kg / 天,41,42,DCCT 治疗,强化治疗组 常规治疗组 胰岛素注射 34次/日，12 次/日 有一支糖尿病教育、管理队伍 病人（13y）和家庭的配合 血糖控制满意 不满意,43,DCCT 治 疗,DCCT组 视网脉病变危险 76% 视网脉病变进展 54% 增殖性视网脉病变等 47% 尿蛋白40mg/24h风险 39% 尿蛋白300mg/24h风险 54% 临床神经病变发生率 60%,胰岛素泵,通过管路连接,动态血糖监测系统,信息下载,分析,CSII+CGMS,针头埋在皮下,44,45,46,低 血 糖 反 应,低 血 糖,应激反应血糖 影响智力发育,症 状,处 理,轻症：进食；昏迷：10GS 胰升糖素：0.5-1mg,饥饿感、头痛、头晕、嗜睡 面色苍白、出冷汗、心动过速 惊厥、昏迷,47,饮 食 治 疗,热卡需要量1000+(年龄-2)100 (千卡) 碳水化合物 5560 脂肪 2530 蛋白质 1520 热卡分配： 早餐2 / 10 午餐、晚餐各3 / 10 午后及睡前点心各1 / 10,48,运 动 治 疗,可参加： 各种球类、游泳、跑步 不宜参加：攀高、潜水 运动量： 0.5- 1小时 / 日 注意事项：避免低血糖（运动前加餐）,49,血糖监测,连续动态血糖检测,51,糖 尿 病 教 育,对象：医生、护士、营养师、糖尿病患者、 糖尿病患儿家长 内容：糖尿病性质与危害，治疗原则，食谱，运动疗法，监测血糖、尿糖、尿酮体， 低血糖防治，足护理等 形式：学习班、咨询门诊、热线电话、广播 电视、夏令营等,52,糖尿病夏令营 diabetes camp,53,54,11 岁糖尿病女孩神志不清；急诊住院,55,11岁糖尿病女孩，所见： 神志不清 眼窝深陷 深长呼吸 脑电图：重度普遍改变（各导联范围缓慢高）,56,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic ketoacidosis (DKA),57,DKA定义,对不明原因的脱水、酸中毒、休克、神志异常应考虑酮症酸中毒，如果血糖11.1 mmol/L、血酮体或羟丁酸或尿酮体显著增高，酸中毒，pH7.30，HCO315 mmol/L可诊断。 糖尿病酮症酸中毒根据酸中毒的程度可划分为： 轻度：血pH7.30， HCO315 mmol/L； 中度：血pH7.2，HCO310； 重度：血pH7.1，HCO35。,58,DKA临床表现,多尿、多饮、多食、体重 虚弱、嗜睡、呕吐、腹痛 脱水、血压 呼吸深长、呼气酮味 意识模糊、昏迷、抽搐 发热、呼吸道感染,59,DKA诱因,感染 胰岛素剂量不足或中断 外伤、手术、精神紧张等应激 饮食失调或胃肠疾病 胰岛素抗药性 胰岛素拮抗激素分泌过多,60,DKA的治疗原则,DKA急性期初24小时内的治疗目标保持正常的血流动力学状态，恢复循环中的血容量，改善组织的灌注 降低血糖和血渗透压 以一稳定的速度清除血酮和尿酮；纠正水电解质紊乱以及相关有害因素 治疗过程中必须严密监测，每小时有详尽临床记录、实验室结果、体液平衡及胰岛素剂量，以免误治,61,DKA的治疗,1.补液 液体的需要量=丢失的液体量+维持量 丢失的液体量=估计的脱水程度% x 体重 维持量: 年龄 (y) 体重 (kg) 液量 (ml/kg/24 hr) 15 50 35,62,DKA的治疗,胰岛素 连续静脉滴注 0.1 U/kg/小时 血浆Ins 120u/ml 为抑制酮体生成所需胰岛素的最高浓度，此时静脉滴注胰岛素所需的速度为每小时0.1u/kg葡萄糖 血糖下降速度每小时低于4.25.6mmol/L, 当血糖降至