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文档简介
外科休克病人的护理,休克定义,休克: 机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征,2.有效循环血量:指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,占全身血容量的80%90% 依赖三个因素维持: 充足的血容量 有效的心搏出量 适宜的周围血管张力,按病因分为:低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见,病理生理,(一)健康史 (二)身体状况 (三)心理-社会状况 (四)辅助检查 (五)处理问题,护理评估,(二)身体状况,二、护理评估,表4-1 休克的身体状况评估要点及程度,(三)心理-社会状况 因病情危重、并发症多,病人及家属对治疗和预后的认知程度,可出现焦虑或恐惧等情绪反应,护士应了解引起不良情绪反应的原因 (四)辅助检查(了解),三、常见护理诊断/问题,1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关 3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等,四、护理措施,四、护理措施,(一)急救护理,(二)一般护理 1.体位 平卧位 抗休克体位 头和躯干抬高2030,下肢抬高1520卧位,以暂时增加回心血量,四、护理措施,2.呼吸道管理 昏迷病人使头偏向一侧,或置入通气管,避免舌后坠、误吸等导致窒息,及时清除呼吸道分泌物 常规给氧,氧浓度40%50%,氧流量为68L/min 严重呼吸困难者,协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸,3.维持正常体温 注意保暖,若病人出现畏寒、体温下降,可提高室温、加盖棉被等 禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法,以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加,同时也避免烫伤病人 及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理,4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人,应加床边护栏,夹板固定输液肢体,必要时四肢以约束带约束,避免坠床等意外损伤,四、护理措施,病情观察,1.意识和精神 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映 神志清醒,说明循环血量已基本满足 表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,则说明缺血缺氧已致脑功能障碍,2.生命体征 脉搏细速、呼吸急促、收缩压90mmHg、脉压20mmHg 表明休克存在 血压回升、脉压增大,表明休克好转 呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重 多数休克病人体温偏低,但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40以上或骤降至36以下,均提示病情危重,休 克 指 数,(1)计算公式 脉率/收缩压(mmHg) (2)正常值 约为0.5左右 (3)结果 1.0提示有休克 2.0提示严重休克,3.皮肤色泽和温度 体表灌流情况的标志 4.尿量 可反映肾血流灌注情况,是观察休克变化简便而有效的指标,(四)治疗配合 1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护
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