医疗保险病员须知.doc

城镇医疗保险须知及操作流程城镇职工基本医疗保险病人就诊流程 门、急诊病人需住院病人收费处刷医保卡入院处办理入院手续 持医保卡到内科结算室刷卡确认身份检查治疗取药 住院治疗出院结帐 凭证/凭票内科结算处报销简阳市新型农村合作医疗病人就诊流程 需住院病人门、急诊病人 划价/收费持合作医疗证在外科结算室办理入院登记住院治疗检查/治疗/取药出院登记凭证/凭票门诊收费室办理报销手续 凭合作医疗证、出院证、收费明细清单、发票等到外科结算室办理报销手续 城镇职工基本医疗保险病人就诊须知一、门诊IC卡帐户资金的使用参保人员就医时应首先出示就医卡，经定点医院经办人员和医疗保险综合管理信息系统确认人、卡相符，然后核减个人帐户金额；个人帐户余额不足时或用完后，由个人现金支付。二、医保十九种特殊门诊疾病和办理特殊门诊申报手续 （一）、医保十九种特殊门诊疾病 1、脑血管意外后遗症；2、高血压合并心、脑、肾损害；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、心脏换瓣术后；5、慢性肺源性心脏病；6、结核病；7、糖尿病；8、甲亢病；9、精神病；10、帕金森氏病；11、银屑病；12、红斑狼疮；13、慢性白血病；14、再生障碍性贫血；15、肾脏移植术后的抗排斥药物治疗；16、慢性肾衰；17、慢性老年性前列腺增生症（施行前列腺摘除术者终止享受待遇）；18、各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗；19、肝硬化 （二）、办理特殊门诊申报手续 符合医保规定的十九种特殊疾病的参保者，须持相关病种近期（三年内）二级以上医院的病情报告和病情证明（原件），到单位（无单位的直接到医保中心）填报特殊疾病申报表，市医保中心审核备案。批准之日起享受特殊门诊待遇。三、医疗费用报销办法（一）、特殊疾病的门诊医疗费用报销 特殊疾病患者当年在定点医院、药店发生的该病种的门诊医疗费用，符合基本医疗保险规定的医疗费用统筹基金支付为75%。统筹基金支付金额，在职职工最高不得超过1500元；退休职工最高不得超过2500元。（二）、基本医疗保险住院报销1、起付线金额自付，标准为三级医院600元（转上级医院除外，退休人员在上述标准上依次递减100元）；一年内多次住院的起付金每次递减50元，第三次及以上住院的起付金在职职工不得低于300元，退休职工不得低于250元。 2、参保人员同意并签字使用的“基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目”、“乙类药品”，先由个人支付一定比例的金额；超标准服务设施项目的超标准部分费用个人自付。 3、参保人员超过起付线标准以上至统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，在职职工自付20%，统筹基金支付80%；退休人员自付15%，统筹基金支付85%。 4、慢性肾功能衰竭患者门诊透析，肾移植术的抗排斥药物治疗，恶性肿瘤和慢性白血病患者门诊放化疗和住院发生的医疗费用，符合基本医疗保险报销规定的，统筹基金支付的比例为在职职工90%，退休职工95%。当年多次住院的起付线只扣一次。 5、对70岁以上的退休（退职）人员，住院费用在统筹基金原支付85%的基础上增加5%，即为90%。 （三）、补充医疗保险住院报销 1、住院医疗费的共付段自付部份，补充医疗保险支付92%，个人负担8%。 2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，补充医疗保险支付92%，个人负担8%，累计最高支付限额为18万元，当年保险责任终止。四、参保病人住、出院报销程序及预交费用1、参保病人凭入院证到病人所在单位填写简阳市城镇职工住院审批专用表，单位盖章后再到简阳市基本医疗管理中心审批（病人无单位直接凭住院证、医保卡到医保中心办理住院审批），将办好的住院审批表交至结算室，同时将医保卡带到内科结算室医保结算窗口办理入院登记。出院时凭预交款收据到结算室办理出院登记后，再到内科结算医保结算窗口办理出院结算。2、参保病人住院期间，定点医院根据病情向患者收取本次住院总费用30%的预付金（起付线金额除外）；出院时，参保人员应与医院结清自费、自付费用，余下部份由定点医院与医保中心结算。 新型农村合作医疗病人就诊须知一、门诊家庭帐户资金的使用 参合农民每人每年10元以户为单位建立家庭帐户用于参合农民的门诊报销。比如全家有5个人，那么这家人的家庭帐户上就有50元可用于本家庭任何成员门诊费用的报销。如果这一年内没有用或者没有用完的家庭帐户资金可结转到下一年使用，也可继承，但不能作为第二年的参合资金，也不能提取现金使用；如果家庭帐户资金在当年全部用完，当年住院同样享受报销。二、住院报销起付线、报销比例和封顶线参合农民在市级定点医疗机构(类)所产生的住院医疗费用起报标准为300元，超出起报标准的部分并符合合作医疗管理规定的报销45%。个人全年多次住院的医疗费用，分别扣除起报标准，并按前述规定报销，个人报销金额一年累计不超过1.5万元（含各种特殊补偿）。三、参合农民住、出院报销程序参合农民入院时持合作医疗证到外科结算室新型农村合作医疗费用报销处进行入院登记。出院结算时，凭合作医疗证、出院证、收费明细清单、发票到外科结算室新型农村合作医疗费用报销处办理报销手续。四、对特殊病种的定额补助和报销标准1、对符合计划生育政策（有准生证的），在定点医疗机构住院顺产的参合农民每次定额补助300元，不再享受报销政策（无准生证住院顺产者不能享受300元的补助）。2、参合的结石病人，碎石治疗成功的每例定额补助150元。3、五保户、低保户及烈属在简阳市内各级定点医疗机构住院不设起付线，同时按同级医院的报销比例提高20%报销（上述三类人员在简阳市以外医疗机构就医时要扣起付线，但同样享受提高20%的政策）。4、参合的癌症病人，一年内多次在简阳市内定点医疗机构住院化疗的，其第一次住院化疗扣起付线，以后住院化疗将不再扣起付线。5、对因病需血透的参合农民在门诊血透治疗，其血透治疗费按30%给予报销（不含材料费、检查费等）。6、对参合的门诊腹透病人，其腹膜透析液费按30%给予报销（不含药品费、材料费、检查费等）。7、对运用中医住院治疗的参合农民，其住院治疗期间产生的纯中药饮片（中成药除外）、纯中医理疗费在同级医疗机构基础上提高25%的比例给予报销。8、参合的独生子女（不包括独生子女父母）住院，除按政策给予报销外，另外再定额补助20元，一年只享受一次。9、24小时之内从下级医院转上级医院治疗的参合病人，上级医院扣起付时，扣除其下级医院已扣除的起付线部份；24小时之内从上级医院转下级医院治疗的参合病人，下级医院不再扣起付线；24小时之内转同级医院治疗的参合病人，第二家医院不再扣起付线。10、48小时内再次住院者，视为连续住院，只扣一次起付线。城镇居民基本医疗保险病人就诊须知一、居民医保住院的起付标准 市内定点医疗机构住院起付标准：三级医疗机构500元， 一个统筹年度内多次住院的依次递减50元，递减后低于100元的按100元计算。以后年度的起付标准，由市劳动和社会保障行政主管部门届时公布。二、居民医保住院的报销标准 （一）住院费用1.参保居民在定点医疗机构发生的符合居民基保基金支付范围、起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费，居民基保基金按50%比例支付。参保居民在定点医疗机构发生的符合居民基保基金支付范围、起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费，居民基保基金支付后的剩余费用（以下简称“共付段医疗费”），补保基金按以下比例赔付：18周岁以上60%，18周岁以下50%。参保居民因病在定点医疗机构发生的超过基保基金最高支付限额的医疗费（以下简称“高额段医疗费”），补保基金按以下比例赔付：18周岁以上70%，最高赔付15万元；18周岁以下60%，最高赔付10万元。（二）特殊疾病门诊参保居民患恶性肿瘤门诊放疗（化）疗、慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植、肝移植、心脏换瓣术后的门诊抗排斥药物治疗，视同住院医疗费报销。三、参保居民在如何就医、报销医疗费（一） 参保居民持入院证、参保缴费发票、简阳市医疗保险参保登记信息表（城镇居民）、身份证原件和复印件到简阳市医保局办理简阳市城镇居民住院审批专用表。（二） 参保居民入院时，凭审批表预交50%的医疗费，出院时按照多退少补原则结清个人负担部分医疗费和高额医疗费后即可离院。属于居民基保基金支付和补保共付段赔付的住院费，由定点医疗机构直接与医保经办机构结算；高额段医疗费经补保承办机构审核确认后赔付。四、门诊特殊疾病管理手续如何办理进行各种恶性肿瘤、慢性白血病的门诊放化疗，慢性肾功能衰竭的门诊透析治疗，肾移植、肝移植、心脏换瓣术后的门诊抗排斥药