烧伤患者的护理课件

烧伤患者的护理,2014.05.16,烧伤患者的护理,掌握： 烧伤的面积、深度、程度的评估 烧伤后补液计算、补液种类及补液监测指标 烧伤病人创面的护理,烧伤患者的护理,烧伤概念： 指由热力、光源、电、化学物质、及放射线等因素所致的组织损伤的统称 （狭义）指热力 ，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节、甚至内脏，可致休克、脓毒症等病理生理变化危及生命。 （广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。,烧伤患者的护理,临床分期 急性体液渗出期（休克期） 伤后23小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收,烧伤患者的护理,烧伤概念 烧伤(burn)：指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热液、蒸汽、热固体等所指的损伤。 （狭义）指热力 ，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节、甚至内脏，可致休克、脓毒症等病理生理变化危及生命。 （广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。,烧伤患者的护理,一、病理生理与临床分期 1、急性渗出期(休克期) 体液渗出自伤后数分钟开始，612h最快，并达到高峰，48h趋于稳定并开始回收。 烧伤后48h内，容易发生低血容量性休克。 2、急性感染期 创面是致病菌繁殖的良好培养基； 机体抵抗力降低，对致病菌的易感性增加； 伤后23周进入全身感染另一峰期。,烧伤患者的护理,一、病理生理与临床分期 3、修复期 烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始 I度：生发层存在，再生能力强，37痊愈，无瘢痕。 浅II度：2周左右痊愈，不留瘢痕。 深II度：34周愈合，可产生瘢痕。 III度：皮肤及附件已被烧毁，无上皮再生来源，形成瘢痕或挛缩。,烧伤患者的护理,康复期 烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复 主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等,烧伤面积的估计,烧伤面积的估计 手掌法,伤员本人五指并拢的手 掌面积为体表总面积的1%。 适用于小面积烧伤的评估或 作为九分法的补充。,烧伤患者的护理,中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈， 五六七双上肢， 五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,烧伤患者的护理,估计面积时的注意事项 计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录 。 大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。,烧伤患者的护理,烧伤深度 三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤 四分法,浅度烧伤：I及浅烧伤 深度烧伤：深及烧伤,I烧伤（红斑性烧伤） 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。 2-3红斑消失，3-5天痊愈，不留瘢痕。,浅 II烧伤（水疱性烧伤） 伤及表皮生发层及真皮乳头层 局部红肿明显，水疱较大、疱液清、壁薄、易破、创面淡红湿润 、肿胀、渗出明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤 伤及真皮深层 创面水疱较小、疱液浑浊、壁厚、去皮后基底红白相间，水肿明显、可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤） 伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。创面腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 ，2-4周焦痂脱落，必须植皮而愈合，愈合后疤痕或畸形，不能出汗。,烧伤患者的护理,判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。 同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一 。 烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。 皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深 ，应动态估计。,烧伤患者的护理,烧伤严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。,烧伤患者的护理,轻度 总面积10以下的度烧伤。 中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。 重度 总面积在3050之间或度面积在l020之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。 特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者 ；或已有严重并发症。,烧伤患者的护理,吸入性损伤 以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。 呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题,烧伤患者的护理,吸入性损伤诊断标准 燃烧现场相对密闭。 面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。 鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。 刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。 声嘶、吞咽困难或疼痛者。 呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。,吸入性损伤临床分度,烧伤患者的护理,（二）化学烧伤(酸、碱烧伤) 所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质浸渍的衣服。 化学烧伤的严重程度除与化学物质的性质和浓度外，多与接触时间有关。因此均应大量清洁水冲洗至少20分钟以上，可起到冲淡化学物质和冷疗的作用。 不可因等待获取中和剂而耽误冲洗时间。而且中和反应可产生热量，可加深创面。 头面部烧伤时应首先注意眼睛，尤其时角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。,烧伤患者的护理,烧伤并发症 烧伤后由于皮肤或黏膜的完整性破坏、创面细菌污染、体液大量渗出、机体抵抗力下降等因素，常引起感染、休克及MODS等。 及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。,烧伤感染,广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入 烧伤 创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖 感染 肠粘膜应激性损害 细菌移位,感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。,烧伤感染病原菌的侵入途径,创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径 静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径 呼吸道感染 肠源性感染,烧伤患者的护理,烧伤休克 特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，48小时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。 5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。,烧伤患者的护理,烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。 4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。,烧伤患者的护理,5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。 6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。 7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。 8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。,烧伤患者的护理,烧伤的急救和治疗,烧伤患者的护理,护 理,烧伤患者的护理,护理评估 （一）健康史 1. 受伤史 烧伤原因、热源种类、受热时间、温度、现场情况、有无合并伤等 （二）身体状况 2. 伤情判断 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度 伤情分类,烧伤患者的护理,护理评估 （三）心理社会状况 认知程度 心理承受程度 家属心理状态 (四)辅助检查 血RT，尿RT，血生化检查，x线胸片,烧伤患者的护理,常见护理诊断问题 1有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5营养失调 低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄 不足有关。 6.有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体抵抗力低下有关。 7潜在并发症 感染、应激性溃疡。,烧伤患者的护理,护 理 措 施,烧伤患者的护理,(一)现场急救 、 迅速脱离致热源 火烧伤 水烫伤 化学烧伤p125,x,奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？,烧伤患者的护理,、抢救生命 首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。火焰烧伤或现场有烟雾、爆炸粉尘应警惕吸入性损伤，保持呼吸道通畅:必要时气管插管/切开。 、预防休克 现场输液 口服淡盐水(开水200ml+食盐1g)或烧伤饮料(开水100ml+食盐0.3g+碳酸氢钠0.15g+苯巴比妥0.005g)，不可饮白开水,烧伤患者的护理,、保护创面 保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹 5、转送病人 宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送,烧伤患者的护理,(二)液体疗法 1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则 调节输液量和速度的指标,烧伤患者的护理,早期补液方案 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积(II、III度)每千克体重应补充晶体液和胶体液共1.5ml(儿童1.8ml、婴儿2.0ml)，另加每日基础需水量2000ml。 伤后第一个24小时体重（kg） （、）面积（） 1. 5ml （小儿1.8ml，婴儿为2ml） + 2000ml(儿童约80ml/kg体重，婴幼儿约100ml/kg体重) 伤后第二个24小时补液量：第一个24小时实际输入晶体液和胶体液的1/2加每日基础需水量,烧伤患者的护理,液体种类 晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 其次：生理盐水 胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,烧伤患者的护理,液体的安排 晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 由于烧伤后前8h体液外渗最快，应输入胶体液和晶体液总量的1/2，其余的1/2在后16h内均匀输入，基础需水量应在24h内均匀输入。,烧伤患者的护理,根据下表计算出来的总量的一半于伤后8小时内输完,烧伤患者的护理,补液原则 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替、见尿补钾。,烧伤患者的护理,调节输液量和速度的指标 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg/小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） 心率：成人120次分，儿童140次/分 血压：收缩压90mmhg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,烧伤患者的护理,(三)创面护理 基本原则 I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮 处理原则 处理创面 初期清创 包扎疗法 暴露疗法 手术疗法,烧伤患者的护理,(三)创面护理 、创面的早期处理 无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲，碘伏消毒，去除异物，抽去疱液，剪除破损、撕脱的疱皮。 小面积浅II度烧伤，水疱完整者，外涂碘伏，吸出疱液，加压包扎。 较大面积II烧伤，水疱完整或小面积水疱已破者，剪去疱皮，外用磺胺嘧啶银。 III度烧伤创面，先外用碘伏，待去痂处理。,烧伤患者的护理,(三)创面护理 、 包扎疗法的护理（适用于四肢I、 II烧伤） （1）抬高肢体 （2）观察肢端血循环 （3）保持敷料干燥 优点：保护创面，减轻疼痛， 减少污染损伤，及时引流， 对病室环境要求较低 缺点：换药时痛苦； 不利于散热； 不利于观察伤口情况,烧伤患者的护理,护理要点： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料，保持敷料清洁干净 抬高患肢，注意保持功能位 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动，如发现指(趾)末端皮温低、青紫、麻木，应立即放松绷带,烧伤患者的护理,(三)创面护理 3、暴露疗法（适用于III烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面） 保持室内合适的温度（28-32）、湿度(70%) 保持创面的干燥 约束肢体 定时翻身，1次/4-6小时 优点：使创面保持干燥 便于观察，不易感染，节省敷料 缺点： 护理工作繁重 对环境条件要求高,烧伤患者的护理,护理要点： 保持床单位清洁干燥 促进创面干燥、结痂，可用烤灯照射，创面涂收敛、抗菌药物 保持创面干燥，经常翻身避免创面长时间受压，肢体环形烧伤将伤肢悬吊，