糖尿病的他汀治疗策略

,甘肃省第二人民医院 张 灏 Email:,糖尿病的他汀治疗策略,ATPIII 中国指南 加拿大指南 2011ESC/EAS指南国际动脉硬化协会 全球血脂异常管理推荐意见和2013年AHA/ACC控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南 2014 NICE 血脂和心血管危险性评估指南的比较中寻找糖尿病他汀治疗的策略,一 动脉粥样硬化的认识过程,Statins or HMG-CoA reductase inhibitors are a class of drugs used to lower cholesterol levels by inhibiting the enzyme HMG-CoA reductase, which plays a central role in the production of cholesterol in the liver.,1500BC动脉硬化现象记载,The earliest written reference to atherosclerosis is in the Ebers Papyrus, an ancient Egyptian medical scroll dated to about 1500 BC. Atheroma and atherosclerosis date to the times of the ancient Egyptians (mummies had atherosclerosis and calcification of coronary arteries).,,动脉粥样硬化与胆固醇的关系,Gabriel Fallopius,1575,degeneration to bones,1749,the inflammation was noted within plaques,Johann Friedrich,descriped plaque rupture,the macrophage in atherosclerotic lesions,Joseph Hodgson,1761,endothelium damage,Rudolf Carl Virchow,1856,1815,1904,Giovanni Battista Morgagni,the term “atherosclerosis”,atheromatous contained free cholesterol,1910,Adolf Windaus,动脉粥样硬化与胆固醇的关系,Nikolai N. Anichkov,1913,first demonstrated the role of cholesterol in the development of atherosclerosis.,“vulnerable plaque”,oxydative hypothesis,1983,described factors of risk in the development of coronary heart disease,1961,William B Kannel,James E. Muller,Daniel Steinberg,Ross R,atherosclerosis-an inflammatory disease,1999,胆固醇的发现,1769年Franois Poulletier de la Salle首先从胆汁和胆结石中发现胆固醇。 1815年化学家Eugne Chevreul 再次发现胆固醇。 1816年8月26日的法国科学院会议上,Miehel cherzeul建议,将这种具有脂类性质的物质,命名为choleerine。 1833年Boudet首先发现血液中的胆固醇。 1928年Heinrich O. Wieland and Adolf O.R. Windaus发现分子组成和胆固醇结构而获得诺贝尔化学奖。 1939年Leopold Ruzicka 阐明胆固醇结构而获得诺贝尔化学奖。 1947年和1950年，Robert Robinson 和Otto P.H. Diels 研究胆固醇代谢和调节而获得诺贝尔化学奖。,.hk/webhp?clientm,他汀的发现,1973年, 远藤章在桔霉中分离出阻滞胆固醇合成的关键酶美伐他汀，1987年上市。 1985年，美国科学家Goldstein和Brown发现了洛伐他汀,阐明HMG-COA的作用机理，获得诺贝尔奖。 1994年，TR Pedersen等采用辛伐他汀20-40mg/d进行的4S试验,对4444例患者进行对照观察，发现死亡风险降低30%，主要冠脉事件降低34%，冠心病死亡降低42%，全因死亡率降低35%。,Akira Endo,Goldstein Josph L,Michael S Brown,TR Pedersen,/article/130231-discovery-cholesterol /article/130231-discovery-cholesterol Lancet 1994:344:1383-1389,谜底洞穿-动脉粥样硬化链,内皮损伤 炎症 氧化 斑块形成 斑块破裂 血栓形成,泾渭分明-动脉粥样硬化斑块形态,1 斑块破裂出血 2 斑块糜烂 3 纤维斑块 4 非钙化的薄纤维 帽斑块,2,3,4,1,霸王强弓-PTCA,一言九鼎-Leon Simons 语录,“Statins are important to patients with cardiovascular disease, just as penicillin is important to patients with infectious disease. In terms of cardiovascular drug advances, if statins are not the most important, they are certainly one of the most important.”,- Leon Simons,二 他汀降低心血管事件的证据,厚积薄发-他汀的足迹,远藤发现他汀,他汀机制阐明,他汀时代开启4S,他汀的第一次浪潮,他汀的第二次浪潮,强化他汀潮,WASCOPS 1995 CARE 1996 AFCAPS/TexCAPS 1998 LIPID 1998,MIRACAL 2001 PROSPER 2002 ALLHAT-LLT 2002 PROVETT 2004 CARDS 2004,1976,1978,1994,1996,2001,2004,Alberts,他汀上市,A to Z 2004 PROVE IT TIMI-22 2004 TNT 2005 IDEAL 2006 SERCH 2007 CTT 2010,真知灼见降脂才是硬道理,1995 -WOSCOPS,1996 -CARE,1998 -AFCAPS/TexCAPS LIPD,2001 MIRACAL,2002- HPS PROSPER ALL-HAT LLT,2003 ASCOT-LAA,2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,2006 -JUPITER,2010 ACCORD,2012 IMPROVE IT,1994 -4S,他汀时代=降脂=降低心血管死亡率+心血管事件,针对高危人群 与常规治疗对照 与活性药物对照,胆固醇不高、非冠心病也获益,新的探索 强化他汀治疗 废除胆固醇合理值 废除胆固醇治疗目标,开天辟地-他汀时代,1978年，远藤和Alberts几乎同时在日本和美国申请了洛伐他汀专利。 1980年，远藤首次报道，美伐他汀使高胆固醇血症患者血浆胆固醇降低27%35%，这是第一项他汀临床试验。之后Mabuchi报告，他汀显著降低家族性高胆固醇血症患者胆固醇水平，文章发表于N Engl J Med。 1987年，洛伐他汀被FDA批准，成为首个获准上市的他汀。之后，美伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀相继上市。自此进入冠心病降脂的“他汀时代”。 4S试验为分水岭。第一项他汀类药的大规模临床试验，第一次证实积极降脂确能降低冠心病总死亡率，第一次观察到降脂能预防缺血脑卒中，第一次表明积极降脂是安全的，不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤。,接踵而来-他汀的第一次浪潮,他汀能降低LDL-C，减少冠脉事件和死亡率。,捷报频传-他汀的第二次浪潮,The lower, the better.,2004 ATP III 新报告的依据,更改频繁-ATP,1970 1988 1993 2001 2004,冠脉药物研究 霍尔辛基心脏研究 Fremingham MAFIT CLAS(anglo),FATSPOCHE SCORE STERS Orinish MARS Holme Rossouw,4S WORSCOPS CARE LIPID AFCAPS/TexCAPS AV-HIT,HPS ASCOT PROSPER ALLHA PROVE-IT,ATPI ATPII ATPIII 新报告,ATP II-冠心病LDL-C ATP III-冠心病和冠心病等危症 LDL-C2.6mmol/L新报告-非常危险LDL-C70mg/dl,AHA/ACC2013指南,一锤定音降血脂 = 降事件,WOSCOPS 6595,No CHD LDL-C normal,CHD LDL-C high,CHD LDL-C normal No CHD LDL-C high,No CHD LDL-C high,2.8,22.6,15.9/13.2,7.9,TexCAPS 6605,4S 4444,LIPD 9014,CARE 1159,年心肌梗死发生率,5,%,不论是否罹患冠心病 也不论血脂水平如何 降脂就降低冠心病事件,一箭多雕-他汀的多效性,抗凝,抗血小板,内皮细胞保护,一氧化氮,基质金属蛋白酶,巨噬细胞 免疫调节,内皮素,平滑肌增殖,Liao JK.Am J Cardiol;2005；96(supple 1)24F-33F,抗炎,他汀,阿托伐他汀由于其邻羟和对羟代谢产物的存在，在多效性方面更加突出,内皮祖细胞分化,阻断神经内分泌过度激活,改善心肌重构,大政方针-2011ESC/EAS血脂异常管理指南,1.取消血脂合适水平的说法，强调根据危险性分层指导治疗决策 2.干预多点化 LDL-C是首要目标 HLD-C不作为主要干预靶点 3.干预生活方式是基础 应积极对高危和极高危患者进行药物干预 4.极高危病人界定更宽泛LDL-C目标更低 5.针对临床情况提出具体方案,关口前移-降脂对象不断扩大,ACS,CVD人群,高危人群,普通人群,即使胆固醇正常的患者仍然可以在他汀治疗中获益！,斟酌再三-强化他汀的定义,2011 ECS/EAS欧洲血脂指南指出，高危和极高危者不论血脂基线水平均开始降脂治疗。对稳定性冠心病，2型糖尿病和卒中者若LDL-C2.6mmol/L应立即启动降脂治疗。 极高危者LDL-C降至1.8mmol/L或绝对值下降50%。 中危者LDL-C降至3.0mmol/L。 强化降脂 = 强化达标 强化降脂 强化剂量? 联合胆固醇吸收抑制剂可使他汀降脂19%提高到72%。,强化他汀 大剂量,普伐他汀40mg/d，伐他汀40mg/d肯定有效，大剂量他汀可进一步获益，选择阿托伐他汀80mg/d是合理的。 增大他汀剂量，肝酶增高的情况增多，但多为一过性，减少剂量后多可耐受，阿托伐他汀80mg未增加严重肌病和横纹肌溶解症。 强化降脂并不等于一律用阿托伐他汀80mg。 使LDL-C从基线下降30-40的他汀剂量为阿托伐他汀10mg，辛伐他汀20-40mg，氟伐他汀80mg。 高危患者，尤其ACS，起始量可大一些，对基线胆固醇水平很高的患者，即使用FDA和SFDA批准的阿托伐他汀80mg剂量，也难以达标。对大多数患者，使用以上使LDL-C从基线下降30-40的剂量是非常安全的。, A to Z,PROVEIT,TNT,REVERSAL, VASCULAR, BASIS 110038例,5项大剂量他汀试验，标准剂量和大量比较的21项研究,铁证如山-强化他汀治疗的证据,标新立异-强化他汀治疗证据,强化他汀治理的证据(2),PCI围术期强化他汀治疗,三 他汀能逆转斑块,TWINS-血管内窥镜观察斑块逆转,TWINS研究用 IVUS和冠脉血管内镜双重检测手段提供了他汀抗AS的直接证据。其结果再次证实：阿托伐他汀早期、长期用于冠心病患者，对于稳定、逆转斑块是必需的，且最终降低心血管事件。,他汀增加斑块纤维帽厚度降低脂质容量指数,Statin treatment induces favorable plaque morphologic changes with an increase in fibrous cap thickness, and decreases in both percentage plaque and lipid volume indexes,Hattori K, J Am Coll Cardiol Img. 2012;5(2):169-177,ASTREROID 开山之作,A Study to Evalute the Effect of Rosvuvastin on Intravascular Utrasound-Derived Coronary Atheroma Burden 2006 507例冠造者至少一处狭窄达20%，未行PCI，瑞发他汀40mg/d 24月，349例可行IVUS评价，平均LDL-C下降53%，HDL-C上升15%，主要参数-粥样斑块体积变化百分比降低0.79%，64%斑块消退，病变达10mm节段斑块体积变化下降9.1%，78%斑块消退。 结论：强化他汀治疗不仅能阻滞斑块进展，而且能使斑块逆转和消退。,REVERSAL,JAMA.2004 Mar 3;291(9):1071-80.,再铸辉煌他汀逆转斑块,基本结论： 人体内动脉粥样硬化斑块可消退 斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关 他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展 基本机制： 脂质逆转和消散 心肌细胞增殖 坏死物质及基质清除 减轻继发损害,逆转斑块的证据(1),逆转斑块的证据(2),逆转斑块的证据(3),四 他汀治疗目标的争议,LDL-C目标值,？,废除血脂合适水平的描述,除TG外 mg/dl X 0.259 = mmol/L mmol/L x 38.61 = mg/dl 2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南无ATPII和中国指南关于合适范围的描述,作废,血脂正常参考值,TC HDL-C LDL-C mg/dl X 0.0259 = mmol/L mmol/L x 38.61 = mg/dl TG换算系数mg X 0.0113 = mmol/L,高危/极高危人群LDL-C启动值比较,降低LDL-C的目标值是多少？,根据危险度确定LDL-C治疗目标值,2004 NCEP ATP III,2011ESC/EAS指南LDL-C目标值,1.描述CVD：经冠造、核素成像、超声负荷试验、超声颈动脉扫描诊断的CVD或OMI、 ACS、 PCI、 CABG或其他动脉的血运重建、缺血性卒中、外周动脉疾病 2.T2DM T1DM合并靶器官损害如微量蛋白尿 3.中重度CKD（GFR10%,LDL-C 降低30-40%所需他汀的标准剂量,Estimates LDL reduction were abstained from Food and drug Administration NCEP Rort. Circulation 2004;110:277-239.,2011ESC/EAS启动干预LDL-C的切点,ESC/EAS极高危的定义,1.冠心病（通过侵入性或非侵入性检查诊断的冠心病患者、既往心肌梗死、急性冠脉综合征、曾有冠脉血运重建病史者） 2.缺血性卒中和外周动脉疾病 3.2型糖尿病或1型糖尿病且伴有靶器官损害（如微量白蛋白尿） 4.中至重度慢性肾脏疾病（CKD，肾小球率过滤60mL/min/1.73m2） 5.CV总风险10%者均属极高危,2011ESC/EAS指南,ATPIII 极高危的定义,2004 update ATP ,确诊的冠心病 多个危险因素如糖尿病 严重和控制不良的危险因素如吸烟 代谢综合征 急性冠脉综合征,极高危人群,LDL-C须达到70 mg/dl,冠心病的等危症概念,冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或缺血 PCI或CAPG后 ACS,冠心病等危症 冠心病以外的动脉粥样硬化：缺血性卒中 外周血管壁 腹主动脉瘤或症状性颈动脉病如TIA 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降压治疗合并3项以上缺血性心血管病危险因素,非冠心病10年内主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等 新发和复发缺血性心血管病事件危险度15%,中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志 2007；35:390-413,2011ESC/EAS降脂治疗多靶点,LDL-C为治疗基本靶点(I/A),血脂指标不明确以TC为靶点(IIa/A),合并高脂血症、糖尿病和慢性肾病时 非HDL-C作为二级干预靶点（IIa/B),应考虑Apo-B作为二级预防靶点（IIa/B),HDL-C不作为靶点(III/C),Apo-b/Apo-A和非HDL-C/HCL -C作为靶点(III/C),IAS坚持LDL-C理想值和目标值,理想LDL-C值（optimal levels）指为了将个人发生心血管病的风险降到最低所需要维持的LDL-C值， 高危人群100 mg/dL（或Non-HDL-C130 mg/dL），强调终生持续维持的管理策略。 LDL-C值在100-129 mg/dL则是低危人群或没有心血管病危险因素者可接受的理想LDL-C值。 目标LDL-C值（goals of therapy）则是指个人已有一定的心血管病发病风险时，为降低风险而须达到的LDL-C值。目标LDL-C值推论自临床随机对照研究，现行的血脂管理指南都有相关的建议。 对已罹患心血管病人群做二级预防，一些循证医学证据和指南建议的“目标LDL-C值”可能低于“理想LDL-C值”（100 mg/dL），甚至LDL-C要降到70mg/dL。,IAS: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia /download,IAS坚持LDL-C理想值和目标值,IAS: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia /download,终其一生持续维持的管理策略,最新动态废除LDL-C目标,2013 ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南的最大变化为取消了低密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100 mg/dL的达标值和70mg /dL的理想值。 既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过渡治疗。虽新指南放弃了胆固醇治疗目标，但并不意味无需重复测定LDL-C，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量的他汀药物中实现最大获益的最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物。,废除LDL-C目标值的争议,1.迄今为止的实验证据均不明确什么是确切的目标值？ 2.LDL-C降低到更低目标值带来的确切的心血管病益处是什么？ 3.达到更低目标值而采用多种降脂药尤其非他汀药物潜在的不良反应是什么？ 4.目标会导致滥用他汀,证据表明LDL-C80mg/d，降低LDL-C与减少心血管病风险仍然处于稳定的相关。新证据表明：LDL-C70-80mg/d心血管病事件进一步减少。更有力的证据支持，将LDL-C降低到70mg/d的最佳控制目标是可以接受的。新指南在无确切证据前取消目标值过于武断。 新指南过分强调大剂量他汀的作用，有失偏颇。过去15年的实验证明，小剂量有大作用，加倍剂量，并无加倍效果。适当剂量他汀加其他降酯药可能是明智选择。,non-HDL-C为新指标,2004年ATPIII首次将non-HDL-C列为目标之一 最近各类指南将non-HDL-C列为目标 2014年NICE指南将non-HDL-C取代LDL-C non-HDL-C不需要空腹检查 降低non-HDL-C 40%为新目标,2014 NICE 指南,无目标的目标,1.具有临床ASCVD的患者年龄 75岁应接受高强度的，年龄75岁中等强度的他汀类药物治疗 2.LAD-C190 mg/dL的患者应接受高强度的他汀类药物治疗 3. LDL-C70-189 mg/dL、没有临床ASCVD的40-75岁糖尿病患者应至少接受中等强度的他汀类药物治疗（如估计10年ASCVD的风险是 7.5，也可能接受高强度他汀类药物治疗） 4.没有临床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇水平为70-189 mg/dL，估计10年ASCVD的风险 7.5的患者应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。,他汀治疗强度的概念,HDL-C不做为靶标,以往认为HDL-C升高可预测斑块消退。 即使LDL-C在70mg/dl以下，HDL-C水平低仍与冠心病死亡率相关。 HDL-C水平低是早发粥样硬化和心血管病显著的独立预测因素。 烟酸对提升GDL-C有效。但HDL-C尚不能作为靶标。,五 他汀的临床应用,纳入的危险因素含性别、年龄、吸烟、血压、TC和HDL-C 危险性评分适合一级预防，CVD人群自动进入极高危,2011ESC/EAS SCORE评分,首先做出危险性评估,NICEQRISK2评估系统,Welcome to the QRISK2-2014 risk calculator: ,QRISK2评估除了包括弗莱明翰问卷中包含的传统风险因素，如年龄、性别、收缩压、吸烟情况及血脂等，也包括体重指数、心血管疾病家族史、社会剥夺、降压治疗、自身种族意识及与心血管风险相关的因素。 与NICE弗莱明翰风险评估确定的高风险人群相比，QRISK2评估确定的高风险人群10年中发生心血管事件者更多（高风险人群定义为10年心血管事件发生率20%）。QRISK2评估与NICE弗莱明翰风险评估确定的男性高风险人群心血管事件发生率分别为27.8%与21.9%；女性分别为24.3%与20.6%。总体来说，如果改用QRISK2评估，90823位男性（11.6%）将被重新分类，其中11231人（1.8%）将从低风险组调至高风险组；41126位女性（5.2%）将被重新分类，其中15748人（2.1%）将从低风险组调至高风险组。与NICE弗莱明翰风险评估相比，QRISK2评估更加准确。,主要流程,40-75岁 无糖尿病或动脉粥样硬化性疾病 LDL-C为1.81-4.90mmol/L 未服用调脂药物 每4-6年评估心血管病风险,21岁 适合他汀治疗,心血管病,75岁 高强度他汀治疗,LDL-C4.92mmol/L,75岁 中等强度他汀治疗,75岁或不适合高强度他汀治疗中等强度他汀治疗,LDL4.92mmol/L,高强度他汀治疗 10年动脉粥样硬化心血管病风险7.5,糖尿病 40-75岁,10年动脉粥样硬化风险评估,7.5 高强度他汀治疗,7.5 他汀治疗获益不明显,减肥,限脂,植物油,运动,高胆固醇血症,1.减少饱和脂肪(动物油），总量限于总热量的75g，胆固醇200mg/d 2.选用植物Stannol/sterol 2g/d,增加粘性纤维10-25g/d 3.减轻体重 4.体力活动,重中之重-治疗性生活方式改变,他汀类药物治疗强度,他汀剂量与降低LDL-C的关系,National Institute for Health and Clinical Excellence Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance,他汀4类获益人群,降低LDL-C50%的他汀类剂量,仅阿托伐他汀80mg/d可降低LDL-C50%,不同临床背景,围PCI手术期的降脂,糖尿病的降脂,围PCI手术期降脂减少心梗,中/重度CKD降脂 （GFR 15-89/min/1.73m3),2011 欧洲指南中将CKD单列 提出积极治疗的建议 认为他汀同时具有心肾获益,卒中的降脂,看人下菜ATPIII 根据危险等级降脂, 可选择,Grundy SM,et al. Circulation,2004;110:227-239.,VOYAGER研究-Achilles Heel,Knopp RH,et al.N Engl J Med1999;341:498-509 STEIN e Am J Cardio 2002; 89:(suppl)50C-57C,Reduction LDL-C (%),越长越好-降脂治疗多久？,Treatment with statins is recommended for all patients with established CHD. Treatment should be continued in the long term, probably life long. Patients at high baseline risk are particularly likely to benefit.(Ia A),越低越好-血脂降低到何程度为好？,Animal and human trials of dietary and pharmalogical interventiona that reduce LDL cholesterol are associated with stabilization and regression of atherosclerosis in proportion to the cholesterol lowering achieved, supporting the validity of “the lower the cholesterol the better” notion, especially in individuals with established CVD. Theoretically, all humans should maintain “newborn” LDL cholesterol levels of about 50 mg/l to prevent atheroslerosis, and those with existing CVD should be treated to similarly low levels,2008年ACC/ADA共识,越多越好-他汀达标,Fonarow GC,et al. Circulation,2001;103:38-44 Sueta CA,et al.Am J Cardiol ,1999;83:1303-1307 Person TA,et al.Arch Intern Med,2000;160:459-467.,QAP/L-TAP,NRMI/ACCEPT,住院病人出院时服他汀40% 出院后6个月LDL-C100mg /dl 达标率30%,冠心病服他汀50% LDL-C100mg/dl达标率20%,至理名言-David Waters语录,“Atorvastatin 80mg/d is safer than Aspirin 80mg/d.”,LDL-C在0.6-1.6mmol/L满足生理需要。 既防止冠心病又符合生理需要的LDL-C水平是1.3-1.8 mmol/L。 无论LDL-C低至何种程度均无引发癌症危险。 无论多大剂量联合几种药物，LDL-C不能降至极低。 他汀引起肌痛、肌病和横纹肌溶解的发生率为190/10万,5/10万，1.6/10万。 他汀常规量时肝酶谱ALT升高1%，大剂量时2-3%，2012 FDA删除对服用他汀者定期监测肝酶。 目前无证据说明他汀致记忆损害和识知障碍。 他汀增加新发糖尿病风险。,杞人忧天-胆固醇过低,2011 FDA对4种他汀的不良事件报告,新的忧虑-血糖异常,研究发现他汀类药品可引起患者血糖异常，表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。 5项试验32752位无糖尿病者4.9年随访数据。有2749人（占8.4%）发生了糖尿病。有6684人（占20.4%）经受了一次严重的心血管不良事件。在分配到强化他汀治疗组的试验参与者中，其出现伴发性糖尿病者要比那些接受中等剂量组的人多出149例，但接受强化剂量治疗组的人发生心血管不良事件的病人也要少416例。 与中等剂量疗法相比，他汀强化剂量疗法与新起病的糖尿病发病率的增加有关。,各类他汀增大新发糖尿病风险权重,六 他汀联合其他降脂药,为他汀找个伴侣很纠结 基本趋势不主张联合降脂,选择性胆固醇吸收抑制剂,75%,25%,50%,胆固醇转运蛋白 Niemann-Pick C1 Like 1 NPC1L1,依折麦布,单独依折麦布降低LDL-C 17%-23% 依折麦布加他汀降低LDL-C 18%-25% 依折麦布10mh/d加阿托伐他汀10mg/d降低LDL-C作用相当于阿托伐他汀80mg/d（降低LDL-C50%-51%） 严重高甘油三酯血脂首选内特类药物，贝特类药物加依折麦布在保证降低甘油三酯效果的同时，降低LDL-C20%。,依折麦布适应证,常规他汀治疗不达标 不适合或不能耐受他汀 严重高胆固醇血症联合他汀治疗 纯合子家族性高胆固醇血症以及纯合子谷甾醇血症 高甘油三酯血脂血症联合贝特类药物 慢性肾病联合他汀 可单独或联合他汀进行心血管病一级和二级预防,贝特类药物,目前临床应用的贝特类药物，主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。 高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。 贝特类药物可有效降低甘油三酯22-43，而降低TC仅为6-15，且有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。 该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻，严重者可导致肝损害。,烟酸类药物,烟酸属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。 烟酸类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。但是，该药的速释制剂不良反应大，一般不单独应用。 对于烟酸的降脂作用机制，目前医学界尚不十分明确。缓释制剂副作用主要为颜面潮红。,烟酸研究大事记,胆酸螯合剂,胆酸螯合剂也称为胆酸隔置剂。有考来烯胺，常用药物有降胆宁。 该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻，肠梗阻或头痛等。,胆固醇酯运载蛋白抑制剂,胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂通过疫苗注射产生针对CETP的自身抗体，其次通过服小分子CETP抑制剂如ITT-750或torcetrapid达到抑制CETP的目的。目前主要的CETP抑剂包括：torcetrapib、dalcetrapib、anacetrapib和evacetrapib。 因显著升高HDL-C的水平而被认为是治疗动脉粥样硬化的