肺结核 （2）课件

肺结核,明确肺结核的临床特征及感染途径 掌握肺结核的临床类型及X线表现 掌握肺结核的临床表现及诊断方法 能判断结素试验的结果并做出正确分析 掌握常用治疗肺结核的药物及化疗原则 掌握咯血的护理措施 掌握肺结核的预防方法 熟悉肺结核的病因及发病机制,课时目标,流行病学 世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第2位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现,【概述】 肺结核(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病； 其主要病理改变是: 结核结节，干酪坏死和空洞形成； 其主要临床表现是: 低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。,【病因和发病机制】 一、病原菌,结核菌,二、传染源,三 传播途径,四、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫， 第型变态反应（迟发型）。 五、初感染与再感染 “科赫”(Koch)现象。,【病理】 一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质,增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变,变质、干酪性坏死,【转归】,【临床表现】,一、症状 (一)全身症状（结核中毒症状） 1. 发热 2. 盗汗 3. 乏力 4. 消瘦 5. 其它 (二)、呼吸系统症状 咳嗽 2. 咳痰 3. 咯血 4.胸痛 5. 气急、呼吸困难,二、体征 如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。,三、分型： (一)、肺结核分为五型(1977年) 型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结核 型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎,1999年全国结核病会议分型,各型肺结核的特点 1. 原发型肺结核（型） 包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。,(1) 急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。,2. 血行播散型肺结核,2) 亚急性和慢性血行播散型肺结核 双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.,三、 浸润型肺结核 浸润型肺结核是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成，结核球和干酪性肺炎。,渗出为主的病变,渗出为主的病变,空洞,结核球,4、慢性纤维空洞型肺结核(型) 空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。,5、结核性胸膜炎（型）,分期： 活动 病灶 空洞 痰菌 进展期 新出现病灶 新出现或扩大 阳性 或病灶增多 好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少 或转阴 稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性,【实验室检查】,一、结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 方法：1、涂片法 2、集菌法 3、培养法 4、聚合酶链反应(Polymerase Chain reaction P.C.R),二、线检查 是早期发现肺结核的主要方法; 也是肺结核分型的重要依据。,三、结核菌素试验 旧结核菌素(OT） （Old tuberculin). 结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative),PPD OT 5U 1：2000 1U 1：10000 0.1U 1：100000,PPD与OT单位换算,结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径,(二)、判 断 阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径 5mm者。 弱阳性() 硬结直径平均59mm。 阳性 ()硬结直径1019mm。 强阳性()硬结直径20mm。或局 部有水疱，坏死者。,临床意义 1.阳性意义: (1) 成人 P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。 (2) P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。,2.阴性意义: (1) 无结核感染； (2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。,四、血沉(ESR) 五、其它 1. 血常规： 2. 纤维支气管镜检查,【诊断】,一、诊断依据： (一) 临床表现： (二) 实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 胸部线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。 结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。,二、记录程序 肺结核类型 病变范围及空洞部位 痰菌检查 活动性及转归,上0下 浸润型肺结核 涂(+)，进展期。 上(结核球),病历分析 患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。 体格检查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：,【鉴别诊断】,一.结核球与肺癌的鉴别,二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别,肺结核空洞,癌性空洞,肺脓肿,三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别,【并发症】 一、自发性气胸 二、肺原性心脏病 三、其它 支气管扩张 等,【治疗】,肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。 一、化疗原则： 早期、联用、适量、规律、全程。,杀菌药： 全杀菌药：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP） 半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、SM）,二、抗结核药物简介：,抑菌药： 乙胺丁醇（E、EMB）、卡那霉素（K、KM），乙硫异烟胺和环丝氨。 抗结核新药： 喹诺酮类药,常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用,杀菌剂,半杀菌剂,抑菌剂,三、化疗方法： （一）两阶段治疗法： .强化治疗阶段： 23月。 .巩固治疗阶段： 至疗程结束。,（二）短程化疗和“常规”化疗 短程化疗 总疗程个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的5种药物联用。 例如：2HRZS/4HR 常规化疗或标准化疗 总疗程1218个月。,化疗方法： 两阶段疗法：提高疗效，减少副作用 强化阶段（1-3月） 杀菌药2 + 抑菌药 1 巩固阶段（12-18月）杀菌药 1 + 抑菌药1 间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等 化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； 复治涂（）：2SEHRZ/6HRE,(三)初治与复治 四、咯血的治疗： 1. 止血药物 (1)脑垂体后叶素: (2)普鲁卡因: (3)其它止血药,2、局部止血：纤支镜下局部喷洒止血药物。 3、支气管动脉栓塞。 大咯血处理： 一次咯血ml以上，或小时咯血5ml以上者为大咯血。,治疗原则: 迅速止血，防止气道阻塞。 （）绝对卧床，患侧卧位 （）建立两条静脉输液途径：止血、补液。 （) 高流量吸氧。 （）保持呼吸道通畅，防止血块阻塞气道，造成窒息。,五、手术治疗,适应症 ： .直径大于cm的结核球与肺癌难以鉴别时。 .复治的单侧纤维厚壁空洞。长期内科治疗无效，持续排菌。 .单侧毁损肺伴支气管扩张，反复咯血或继发感染者。 .合并支气管胸膜瘘或结核性脓胸，内科治疗无效。,【护理诊断】 （一）知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。 （二）营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。 （三）活动无耐力 与结核毒性症状有关。 （四）潜在的并发症 咯血,【护理目标】 病人能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，知道疾病、预防措施和促进康复的方法，理解长期用药的原因并遵循治疗方案服药； 营养合理，机体修复能力增强；活动耐力逐渐提高，活动时无明显不适；咯血减轻或停止，无窒息发生。,1.指导休息与活动 肺结核活动期、咯血、有高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。 恢复期可适当增加户外活动。 轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。 保持环境安静、整洁、舒适。,2.提供药物治疗知识 有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关治疗的知识 向病人解释药物不良反应，强调药物治疗效果，激励病人坚持全程化疗。 督促病人按医嘱服药。,3.宣传结核病的传播与预防知识 有条件者，病人应单居一室，痰涂片阳性者需住院治疗，进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。 注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播。在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理。痰液需经灭菌处理，如用5%12%的甲酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同座共餐时使用公筷。 被褥书籍在烈日下曝晒6小时以上。 病人外出时应带口罩。 密切接触者应去医院进行有关检查。,（四）潜在的并发症 咯血 1.病情观察 注意病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度；注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化；严密观察病人有无烦躁不安。 2.休息与卧床 小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息，协助病人取平卧位，胸部放置冰袋，头偏向一侧，或取患侧卧位。尽量避免搬动病人。,3.咯血的护理 守护并安慰病人，消除精神紧张。 告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息的发生，窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。如有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排除在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，；以解除呼吸道阻塞。,高浓度吸氧。 大量咯血不止者，可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血等止血措施。护士应做好准备与相应的配合，及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔情洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。 对极度紧张、咳嗽剧烈者，必要时遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂