五官科学第三章眼科常见疾病4角膜病与巩膜病

第三章 眼科常见疾病四,毕节医学高等专科学校,第三节 角膜病,学习目标：,知识目标： 1.掌握细菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜的临床表现的诊断及治疗。 2.熟悉细菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜炎的区别。 3.了解细菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜的病因。 能力目标： 能通过病史及临床表现对细菌性角膜炎、病毒性角膜炎及真菌性角膜炎病人作出初步的诊断并能对其进行针对性治疗。,角膜病概述,【角膜病特点】 1.组织学上分5层，损伤到无再生能力的组织后易形成瘢痕。 2.生理学上： 无血管，修复功能差； 神经丰富，疼痛等感觉敏感； 无色透明，屈光作用，影响视力。,【角膜病特点】 3角膜疾病主要有：炎症、外伤、先天性、变性、营养不良和肿瘤等。其中以炎症最为多见。,先天性小角膜,先天性混浊,角膜病概述,【角膜病特点】 4.病程长、刺激症状明显，易致永久性混浊，致盲率居我国第二位。 5.角膜无血管，免疫特赦区，角膜移植成功率最高。,角膜病概述,（一）病因 1感染性：常见。主要是细菌、真菌及病毒，还有阿米巴、梅毒螺旋体等。 2内源性：如类风湿性关节炎、维生素A缺乏。 3局部蔓延（邻近组织炎症）：结膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎可致硬化性角膜炎。,角膜病概述,（二）病理,角膜病概述,【临床表现】 症状：角膜刺激征（眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛） 体征： 1.睫状充血 2.角膜溃疡 3.前房反应（房水混浊或前房积脓） 4.严重并发虹膜睫状体炎,角膜病概述,角膜溃疡愈合后形成的瘢痕： 1.角膜薄翳：薄而半透明瘢痕，透之可见虹膜纹理。 2.角膜斑翳：较厚白色瘢痕，透之仍可见虹膜。 3.角膜白斑：很厚瓷白色瘢痕，不能透见虹膜。,角膜病概述,【诊断】 1临床表现及病史（有无感冒史、外伤史、长期使用糖皮质激素的病史等）。 2病因学检查：溃疡组织刮片涂片或培养及药物试验。 【治疗】 1抗生素：敏感抗生素 2散瞳,角膜病概述,3糖皮质激素 4维生素：维生素C、B促进溃疡愈合。 5热敷 6手术治疗 （1）药物治疗难以控制的重症角膜溃疡； （2）炎症消退后的角膜瘢痕，经过1年以上药物治疗，视力低于0.1者。,角膜病概述,一、细菌性角膜炎,【概述】 由细菌感染引起的化脓性角膜炎，起病急，发展快，不及时治疗会导致角膜穿孔，眼内炎，继发青光眼等并发症，特别是绿脓杆菌性的。 【分类】 革兰氏阳性球菌所致感染（匐行性角膜溃疡） 革兰氏阴性菌所致感染（多见于绿脓杆菌),【病因】 （一）革兰氏阳性球菌感染：（匐行性角膜炎） 病原体：肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。 1多见于角膜外伤后继发感染。如：树枝、树叶、稻草、麦芒、倒睫、戴隐型镜等。 2其他：慢性泪囊炎、营养不良、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等。,一、细菌性角膜炎,（二）革兰氏阴性菌感染：多见于绿脓杆菌 是一种最严重的化脓性角膜炎，发展迅速，可于2448小时破坏整个角膜，数日内即可失明。 多见于角膜异物取除后，使用污染的手术器械和眼液。,一、细菌性角膜炎,【临床表现】 （一）G+球菌角炎膜：潜伏期2448小时。 症状：角膜刺激征，分泌物增多。 体征：1眼睑水肿，睫状充血或混合性充血。,一、细菌性角膜炎,2.病损处形成灰白色浸润灶溃疡（溃疡为圆或椭圆形，边界清，呈形匐行发展），伴有前房积脓。 3.并发虹膜睫状体炎 4.角膜穿孔或眼内炎或粘连性角膜白斑。,一、细菌性角膜炎,【临床表现】 （二） G-角膜炎 潜伏期短 高度混合性充血 前房积脓多 黄绿色脓性分泌物 角膜迅速穿孔,一、细菌性角膜炎,【诊断】 溃疡组织刮片涂片或培养及药敏试验。 用消毒湿棉签擦试组织表面分泌物（结膜囊及睑缘）,一、细菌性角膜炎,【治疗 】 原则：去除病因，控制感染，促进愈合，减少瘢痕 1.抗生素：局部:敏感抗生素眼液或球结膜下注射，全身：使用敏感的抗生素。 G+：青霉素，头孢唑林钠、妥布霉素眼液； G-：头孢他啶，头包曲松钠，喹诺酮类眼液，晚上用相应眼膏。 2.促进愈合：局部使用胶原酶抑制剂（依地酸二钠、半胱胺酸）抑制溃疡发展；口服维生素A、B、C促进溃疡愈合。 3.散瞳：1%阿托品散瞳，每日3次。 4.手术：角膜移植。,一、细菌性角膜炎,细菌性角膜炎抗生素选择,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),【概述】 由HSV引起的病毒性角膜炎，在角膜病中致盲率居首位，易复发，发展慢。 【病因】 1多由HSV-型感染所致（口唇疱疹也是该型感染），型较少见，主要感染生殖器的粘膜。 2诱因：机体抵抗力低下。病毒潜伏的场所：三叉神经节及角膜。,【临床表现】 （一）原发感染 多见于幼儿，有自限性。表现为：眼睑、唇或皮肤的疱疹、滤泡性结膜炎、树枝状角膜炎等，终生潜伏。 （二）复发感染：临床多见 （1）树枝状及地图状单疱病毒性角膜炎：最常见的形态，最典型体征：树枝状溃疡。 症状:角膜刺激征,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),体征： 1可见口唇或眼睑皮肤出现疱疹。 2睫状充血或混合性充血。 3角膜点状浸润 树枝状角膜溃疡 地图状角膜溃疡。,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),【临床表现】 2角膜基质炎：易并发虹膜睫状体炎 （1）盘状角膜炎：非坏死性角膜基质炎，角膜基质炎典型类型。 表现为角膜中央基质灰白盘状水肿，上皮完整。,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),（2）坏死性角膜基质炎 角膜基质有内有黄白色炎性浸润，角膜有溃疡、坏死甚致穿孔。病程长，有时可达数月，常诱发新生血管。,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),【诊断要点】 1病程长，易反复发作。 2树枝状、地图状及盘状改变。 3抗生素治疗无效。 【治疗】 原则：抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。 1抗病毒：抗病毒眼液及眼膏。如：0.1%无环鸟苷眼液及3%眼膏；1%三氟胸腺嘧啶眼液；0.1%疱疹净眼液及0.5%眼膏；0.1%三氮唑核苷眼液及0.5%眼膏。,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),【治疗】 病情严重全身使用抗病毒药（口服阿昔洛韦）或合并使用干扰素（1万U/ml滴眼或100万U肌内注射，每日1次） 2.糖皮质激素：盘状角膜炎，一般局部使用，联合抗病毒药物。 3.其余同细菌性角膜炎。,二、单纯疱疹性角膜炎（HSK),三、真菌性角膜炎,【概述】 是由真菌引起的致盲率极高的感染性角膜炎。 常发生在高温、潮湿的季节，植物性角膜外伤后。 由于抗生素和激素的广泛应用，近年来发病有增多的趋势。真菌性角膜炎起病缓慢、病程长，病程可持续达2至3个月，常在发病数天内出现角膜溃疡。,【病因】 1致病菌：曲霉菌、镰刀菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。真菌广泛存在于自然界中，以农作物和牲畜污染最多。57%的结膜囊中也有。 2眼部植物性外伤（如树枝、稻草、麦芒等）或长期使用糖皮质激素或抗生素。患者绝大多数为农民，虽然整年均可发生，但主要集中在农业夏收和秋收季节。,三、真菌性角膜炎,【临床表现】 特点：起病缓慢、病程长、眼部刺激症状轻但充血和溃疡明显。 症状:角膜刺激征。 体征：1混合性充血。 2角膜溃疡病灶呈现灰白色，微隆,牙膏样外观，干燥而粗糙,溃疡周围可见卫星灶或伪足（真菌真丝伸入到溃疡四周）或在溃疡边界处出现浅沟或抗原抗体反应免疫环。,三、真菌性角膜炎,【临床表现】 表现为感染灶周围的环形浸润，此环与感染灶之间有一模糊的透明带）。 3前房积脓，呈灰白色，粘稠（不易随体位改变），真菌侵袭力强，可侵入前房。,三、真菌性角膜炎,【诊断】 1.病史结合角膜病灶的特征可作出初步诊断。 2.角膜刮片检查如能找到真菌菌丝或培养有菌落生长可确诊。或角膜共焦显微镜检查找到真菌丝或孢子或角膜活检。,镜检真菌菌丝,共焦显微镜见真菌菌丝,三、真菌性角膜炎,真菌性角膜炎与细菌性角膜炎区别,【治疗】 1抗真菌 (1)滴眼液：如0.25二性霉素B眼液、0.5咪康唑眼液；如1氟胞嘧啶眼液。频滴患眼，通常3060分钟一次，晚上涂抗真菌眼膏。治愈后仍应维持滴眼一段时间，以防止复发。 (2)结膜下注射：对症状严重者，可使用咪康唑510mg或二性霉素B0.1mg结膜下注射。,三、真菌性角膜炎,【治疗】 (3) 全身：如用咪康唑或0.2氟康唑静脉滴注或口服酮康唑。 2散瞳 3其余同前。,三、真菌性角膜炎,课后复习题,一、(A1型题) 1角膜炎除眼痛外一般不会出现 A畏光 B瞳孔散大 C流泪 D睫状充血 E角膜混浊,答案：B,2角膜上皮缺损部位滴荧光素钠染色后显现为 A钴蓝色 B黄蓝色 C紫红色 D黄绿色 E蓝绿色,课后复习题,答案：D,3角膜全层混浊，乳白色有光泽，表面平坦，完全不透明，此种情况属于 A角膜葡萄肿 B角膜云翳 C角膜斑翳 D粘连性角膜白斑 E角膜白斑,课后复习题,答案：E,4与细菌性角膜炎无关的是 A角膜外伤 B睑内翻、倒睫 C配戴角膜接触镜 D慢性泪囊炎 E上睑下垂,课后复习题,答案：E,5细菌性角膜炎的治疗措施错误的是 A频繁的滴用抗生素眼液 B必要时结膜下注射 C口服多种维生素 D并发虹膜睫状体炎时散瞳 E缩瞳,课后复习题,答案：E,6角膜炎伴发虹膜睫状体炎最主要处理措施是 A抗生素 B维生素 C激素 D散瞳药物 E缩瞳,课后复习题,答案：E,7树枝状和地图状角膜炎的治疗，何者错误 A可全身应用抗病毒药物 B必要时可应用干扰素 C局部点用无环鸟苷眼液 D可适量应用糖皮质激素 E局部涂用无环鸟苷眼膏,课后复习题,答案：D,8角膜溃疡如舌苔或豆腐渣样外观，溃疡周围出现“卫星灶”的眼病是 A细菌性角膜炎 B真菌性角膜炎 C单纯疱疹病毒性角膜炎 D泡性角膜炎 E角膜软化症,课后复习题,答案：B,（二）、A2型题 1患者，男性，右眼角膜异物挑除术后1天，角膜形成溃疡，呈液化性坏死，1天内波及