重症肌无力30485课件

,Logo,重症肌无力 （myasthenia gravis MG）,河北联合大学,概念与流行病学,重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 主要由于神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）受损引起。 发病率为820/10万，患病率为50/10万，我国南方发病率较高。,病因,重症肌无力的发病机制与自身抗体介导的突触后膜AChR的损害有关。 研究表明重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的自身免疫性疾病，主要由AChR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AChR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。,病因,正常,MG,另外，家族性重症肌无力的发现以及其与人类白细胞抗原的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关。 重症肌无力患者合并甲状腺功能亢进，甲状腺炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病。,发病机制,引起重症肌无力免疫应答的始动环节仍不清楚。 一种可能是神经肌肉接头处AChR的免疫原性 改变。 另一种可能是“分子模拟”发病机制。 由于几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，并且增生的胸腺中的B细胞可产生AChR抗体，T细胞可与AChR反应，故推测胸腺可能是秀发免疫反应的起始部位。,病理,胸腺 80%的重症肌无力患者重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多；10%20%合并胸腺瘤 神经肌肉接头 突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩解，其上AChR明显减少。 肌纤维 肌纤维本身变化不明显，有时可见纤维凝固，坏死，肿胀。少数患者肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞侵润，称为“淋巴溢”。慢性病变可见肌萎缩。,临床表现,本病可见于任何年龄，2040岁发病女性多于男性；4060岁发病者以男性多见，多合并胸腺瘤。少数有家族史。常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等，有时甚至可以诱发重症肌无力危象。 主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。,临床特征,1.受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状可减轻。有“晨轻暮重”现象。 2.受累肌的分布和表现 全身骨骼肌均可受累。首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。 3.重症肌无力危象 只呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需要呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。大约10%的重症肌无力出现危象 4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效 这是重症肌无力一个重要的临床特征。,病程特点,起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替。晚期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延至数十年，靠药物维持。少数病例可自然缓解。,临床分型（成年型 Osserman分型）,眼肌型（2030%）。仅上睑提肌和眼外肌受累。 A 轻度全身型（30%）。可累及眼，面，四肢肌肉，生活多可自理，五明显咽喉肌受累。 B 中度全身型（25%）。四肢肌群受累明显，眼外肌麻痹外，较明显的咽喉肌无力症状，说话含糊不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。 急性重症型（15%）。急性起病，常在数周内累及延髓肌，肢带肌，躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率高。 迟发重症型（10%）。临床症状与型相似，但病程较长，多在2年以上，由I型或II型逐渐进展形成，常合并胸腺瘤，预后较差。 肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。,辅助检查,重复神经电刺激 为常用的具有确诊价值的检查方法。,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、正中神经&副神经 如动作电位波幅递减10%以上或高频刺激是递 减少30%以上为(+), MG(+)率约90% 应停用新斯明17h后检查, 否则可假阴性,辅助检查,单纤维肌电图（SFEMG） AChR抗体滴度的检测 对重症肌无力诊断具有特征性的意义。85%以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。 胸腺CT、MRI检查 可发现胸腺增生和肥大 其他检查,诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,下述试验有助于MG的诊断： 疲劳试验（Jolly试验）嘱患者持续上视出现上睑下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。,诊断,抗胆碱酯酶药物试验 1）新斯的明试验： 新斯的明0.51mg 肌肉注射，20分钟 后肌无力症状明显 减轻者为阳性。 2）滕喜龙试验,注射前,注射后,鉴别诊断,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,其他鉴别诊断,肉毒杆菌中毒 肌营养不良症 延髓麻痹 多发性肌炎,治疗,一 胸腺治疗 二 药物治疗 三 血浆置换 四 大剂量静脉注射免疫求点白 五 危象的处理,胸腺治疗,1：胸腺切除:可去除患者自身免疫反应的始动抗原，减少参与自生免疫反应的T细胞，B细胞和细胞因子。 2：胸腺放射治疗：对不适于做胸腺切除患者可行胸腺深部60Co放射治疗。,血浆置换,可清除血浆中的AchR抗体、补体及免疫复合物等。适用于危象的抢救和难治性重症肌无力，不适于常规治疗。每次可交换血浆2000ml左右。隔天1次，34次为一个疗程，多在治疗后12周改善，疗效可维持数周至数月。,药物治疗,1：胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，抑制Ach的水解，改善神经-肌肉接头间的传递，增加肌力。 溴吡斯的明 溴新斯的明 2：肾上腺皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体的生成，增加突触前膜Ach的释放量及促使运动终板再生和修复，改善神经肌肉接头传递功能。 冲击疗法 小剂量递增法 3：免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或因高血压，糖尿病，溃疡病而不能用肾上腺糖皮质激素者。 4：禁用和慎用药物：氨基糖苷类抗生素，新雷素等,危象,危象的处理 危象指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。需紧急抢救。危象分三种类型： （1）肌无力危象：为最常见的危象，疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药物剂量不足。如注射依酚氯铵或新斯的明后症状减轻则可诊断。 （2）胆碱能危象：非常少见。 （3）返拗危象：由于当抗胆碱酯酶药物不敏感而出现严重的呼吸困难,危象的处理,危象是重症肌无力患者最危急的状态，病死率曾为15.4%50%，随治疗进展病死率已明显下降。 不论何种危象，均应注意确保呼吸道通畅，当早期处理无好转时，应立即气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸； 停用抗胆碱酯酶