锁定门诊常见高危人群积极他汀治疗课件

锁定门诊常见高危人群， 积极他汀治疗,宁波市健康教育專家 镇海老年大学 王作豪,门诊常见高危人群 选择合适治疗他汀剂量 长期坚持他汀治疗有多重要？ 为什么需要坚持长期他汀治疗？ 他汀治疗注意事项,锁定高危人群，积极他汀治疗,注：黄色为2006年中国指南与ATP III补充报告的不同处,AHA/ACC 2006年5 月 circulation 2006;113:2363-2372 JACC 2006;47:2130-2139 第九届中华医学会心血管病年会(2006，厦门）,心血管病综合危险评估,冠心病和冠心病等危症(高危) 极高危 血脂以外的心血管病主要危险因素,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 低高密度脂蛋白血症,LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 危险因素越多患者，LDL-C越易造成动脉粥样硬化 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险,NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C,危险越高患者，LDL-C目标值应越低 首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗,Grundy SM. Circulation. 2004;110:227-239,门诊常见极高危人群,ACS（急性冠脉综合征）出院后近期随访 斑块不稳定会持续一段时间 胆固醇水平处于应激状态的降低 糖尿病+冠心病（或卒中等心血管病） 7年再发心肌梗死风险45% 冠心病患者52.9%伴有糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229234 中国心脏调查组，中华内分泌代谢杂志2006年2月第22期,ACS后30天高临床事件发生率 提示ACS需要更积极的治疗,Fox KAA et al. Eur Heart J. 2000;21:1433-1439.,N256,N133,N191,N1259,N936,N206,ACS后30天死亡、MI或心绞痛复发的发生率,30.5%,28.6%,21.5%,20.4%,20.1%,18.9%,(East West Study) 糖尿病+心肌梗死史患者7年再发心梗45%,p0.001,p0.001,非糖尿病患者 (n=1373),糖尿病患者 (n=1059),Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229234,冠心病患者为极高危或高危,门诊冠心病患者至少50%为极高危： 伴有糖尿病（约40%） 未戒烟（男性患者比例很高） 治疗目标： LDL-C 40%,冠心病二级预防最新指南,所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测 LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L) 进一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的,AHA/ACC 2006年5 月 circulation 2006;113:2363-2372 JACC 2006;47:2130-2139,若LDL-C100mg/dl, 开始药物治疗 治疗中LDL-C 100mg/dl, 强化降LDL-C治疗（可能需要联合用药，如：他汀和非洛贝特） 若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的 若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl, 则可将LDL-C降低50%,冠心病二级预防最新指南,AHA/ACC 2006年5 月 circulation 2006;113:2363-2372 JACC 2006;47:2130-2139,糖尿病=心血管疾病,糖尿病作为冠心病等危症 10年内患CHD危险 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,NCEP ATPIII认为:,LDL-C 70mg/dL (1.8mmol/L),JAMA 2001;285:2486-2497,糖尿病+冠心病为极高危，治疗的首要目标是降低LDL-C,美国ADA指南： 2型糖尿病患者的降脂治疗,治疗性的生活方式改善 LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将LDL-C降低30%以上。,American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.,ATP III 补充报告 高血压患者降脂治疗：,中等高危：十年危险10-20% LDL-C 130mg/dL应开始治疗，目标为 130mg/dL LDL-C 100mg/dL为可选择的治疗目标； 应使用足够剂量将LDL-C降低30-40% 年龄较大、2+危险因素，或有严重危险因素（如持续吸烟、家族早发CVD史，代谢综合征等），更应考虑降LDL-C药物治疗。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,小结：临床常见患者的危险分层,选择合适治疗他汀剂量,58 曾确诊冠心病,第六届国际心脏病预防大会报告： 北京19842002年70万人群的急性冠心病事件监测：58的急性冠心病事件来自于已被诊断为冠心病或已经发生过急性冠脉综合征的患者,有多少“二进宫”的病人？ 目前我国冠心病患者事件复发率高,赵冬，第六届国际心脏病预防大会特邀报告,出院一年后药物治疗状况,CPACS研究： 出院后只有30患者坚持服用他汀,坚持服药(%),长期坚持他汀治疗有多重要？,加拿大，渥太华 1999年4月1日 至 2001年3月31日，来自102家医院急诊的7,285例急性心梗生存者的出院后随访 使用倾向分数统计方法，将人群使用他汀的倾向五等分(倾向性分别为7.8% 、18.9%、30.1%、51、73.8%） 评估3年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系,院外没有持续他汀治疗，更多死亡 MI二级预防中失去的机会,Am Heart J 2006;151:969-75.,渥太华地区人群分析：,2002年渥太华地区估计有18,257名AMI患者，其中3651名处在处方他汀的最低分位数,Am Heart J 2006;151:969-75.,院外没有持续他汀治疗 意味着更多死亡,为什么需要坚持长期他汀治疗？,动脉硬化病变的进展本身 是慢性长期的过程,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C扮演重要角色 -动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,LDL-C是冠心病的首要危险因素 是动脉粥样硬化的病因 坚持他汀治疗至关重要 停药3个月LDL-C及CRP（C-反应蛋白炎症因子）恢复到治疗前水平 停药后斑块的发生、发展 不稳定 破裂、引发事件重新开始 停药后 HMG-CoA还原酶活性恢复，胆固醇合成继续,坚持他汀长期治疗 至关重要, 他汀象阿司匹林一样安全，其降低心血管疾病危险的作用即使不比阿司匹林好，也是和它一样的 如果每百万个胆固醇升高的“危险”患者使用他汀治疗： 每年约避免 10,000 例 心脏病发作或脑卒中 1-2 个患者可能发生严重不良反应 问题并不是太多的患者使用他汀有不良反应问题是太多的人可能对他汀的不良反应无谓的恐惧而拒绝使用他汀,美国国家脂质协会 (NLA)结论,他汀类药物长时间服用会不会对肝肾功能有不好的影响？,一般不会对肝肾功能有明显的不良影响，若有不良影响则多发生在用药后13个月 他汀类药物引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%,导致停药的约为0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,美国FDA统计表明: 他汀类药物引起致死性横纹肌溶解症的发生率 1/100万处方,药物治疗注意事项,一、 安全监测: 先用常规剂量调脂药48周,再复查血脂及ALT/CK 若复查ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应停药 若复查ALT120 IU/L(3倍)和或CK正常上限5倍，则可以继续用调脂药,密切观察变化 若复查ALT79IU/L, CK3倍正常上限可考虑加大调脂药,药物治疗注意事项,二.下列情况禁用他汀 活动性肝炎 慢性肝病 三、下列情况慎用他汀 高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）。 体型瘦小、虚弱。 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）。,药物治疗注意事项,合用下列特殊的药物或饮食：贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、Nefazodone（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脱）、酗酒（肌病的非独立易患因素） 妊娠或哺乳妇女,换 算,TC