教学查房之四《化脓性脑膜炎》课件

化脓性脑膜炎 (purulent meningitis),商洛市中心医院新生儿科,熟悉化脑的病因 了解化脑的发病机理及病理改变 掌握化脑的临床表现，典型临床表现 和不典型病例的临床特点 掌握化脑的诊断、鉴别诊断以及治疗 掌握正常与异常脑脊液的判断,目的与要求,病因学 病理与发病机理 临床表现 并发症及后遗症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,讲课主要内容,概述 introdution 定义：由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为 主的中枢神经系统感染性疾病。 临床特征:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变。,概述 introdution 发病情况：是小儿时期常见的最严重的感染性疾病之一。 具有高发病率、高病死率和容易合并严重并发 症的特点。 不同地区、不同季节和不同人群发病率有所不同。,病因学,流行病学 a.任何年龄，90%5岁，尤其1岁 流感嗜血杆菌3月3岁，50% b.呼吸道分泌物或飞沫传播 c.肺炎链球菌多在冬春季发病；脑膜炎双球菌、流感嗜血 杆菌多分别在冬末春初、秋季发病,小儿发病率高的原因： 1.免疫力低下： 以Ig为例,2.屏障功能差： 如BBB生后3月发育，1岁才接近成人。,病因学,病因学,病原菌： a.常见病菌：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 b.与年龄有关: 新生儿12y 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,病因学,入侵途径 a.呼吸道、皮肤、消化道感染血液脑膜微血管 b.邻近组织感染 C.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出,解剖生理基础,中枢神经系统由脑和脊髓组成 a.脑位于颅腔内，一般分为端脑、间脑、中脑、后脑（脑桥、小脑）、延髓五个部分，习惯上将中脑、脑桥、延髓合称为脑干 b.端脑是脑的最高级部位，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成。,解剖生理基础,脑室的结构 a.端脑的内腔为侧脑室，通过室间孔与第三脑室相通 b.间脑的内腔为第三脑室，通过中脑导水管与第四脑 室相通 c.脑桥、延髓的背面与小脑相连，它们之间的腔室为 第四脑室，向下与蛛网膜下腔相通,脑和脊髓的侧面模式图,解剖生理基础,脑脊膜是包在脑和脊髓外界的结缔组织膜 a.由外到内分为三层：硬膜、蛛网膜、软膜 b.硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，称硬膜下隙； 蛛网膜与软膜之间有较宽大的腔隙，称蛛网膜下腔,脑脑膜颅骨的结构关系,解剖生理基础,脑脊液(CSF)由脉络丛上皮细胞分泌产生 a.充满在脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔和血管周隙 b.有营养和保护脑与脊髓、调节颅内压力的作用 c.中枢神经系统任何部位发生感染、炎症、出血等 均可引起CSF成分的变化,侧脑室,室间孔,第脑室,第脑室,中脑 水管,脑脊液产生、循环途径,脉络丛,正中孔,外侧孔,蛛网膜粒,上矢状窦,【蛛网膜下腔】,脉络丛,脉络丛,病理与发病机理,上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染 致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症 致病菌经血循环通过血脑屏障波及脑膜 致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变,脑膜炎的产生需要经过以下四个过程：,病理与发病机理,病理与发病机理,细胞因子诱导的炎症反应 脑脊液无菌后仍 持续存在 后遗症的原因之一,病理与发病机理,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿； 闭塞性小血管炎。,硬膜下积液（积脓） 脑积水：(交通性或非交通性) 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,并发症及后遗症的病理：,临床表现,各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿; 感染、颅内压、脑膜刺激征与年龄关系较大 起病急，起病前有上感等前驱病史,临床表现,1.感染中毒及急性脑功能障碍症状 突起高热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍,30伴惊厥。 脑膜炎双球菌感染易有皮肤瘀点瘀癍和休克,临床表现,2.颅内压增高 头痛、呕吐,呼吸不规则，瞳孔不等大 小婴儿：前囟饱满与张力增高、头围增大 3.脑膜刺激征 颈强直：最常见 Kerning Brudzinski,脑膜炎刺激征,脑膜炎刺激征,脑膜刺激征,新生儿与小于3个月婴儿脑膜炎,体温波动 颅内压增高不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显,1. 硬脑膜下积液 发生率： 3060%患儿可发生，加上无症状者可高达80% 好发年龄及感染细菌：1岁，46月多见，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎多见,并发症及后遗症,两个特点： 治疗过程中体温不退或退而复升； 再次出现惊厥、意识障碍、前囟隆起等 作头颅CT、头颅透光检查等 硬膜下穿刺放液检查：硬膜下积液2ml pr0.4g/L 可发生于及时得到正确治疗的患儿，机制尚未明确,并发症及后遗症,颅骨透照试验,2.ADH异常分泌综合征 脑性低钠血症 3050% 炎症累及 下丘脑、垂体后叶 ADH不当分泌 低钠血症、血浆渗透压 加重脑水肿， 惊厥、意识障碍、昏迷等,3.脑积水： 非交通性脑积水 炎症渗出物阻碍脑脊液循环 交通性脑积水 炎症累及蛛网膜颗粒等致脑脊液重吸收障碍 烦躁，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅增大，前囟饱满 ，破壶音等，可致大脑皮层萎缩,4.脑室管膜炎 治疗中不退热，惊厥、意识障碍不改善，角弓反张， 脑脊液始终无法正常化，CT见脑室扩大，确诊需侧脑室穿刺 5.各种神经功能障碍 耳聋、视力障碍、智力低下、癫痫等。,1.外周血象：2040109/L，中性为主 2.血培养 3.皮肤瘀点、瘀斑涂片 4.头颅CT 5.脑脊液检查,实验室检查,脑脊液检查是确诊化脑的主要依据，包括: 常规分析：外观、压力、蛋白定性 生化分析：蛋白定量 0.20.4g/L 糖定量 2.84.5mmol/L 氯化物 110120mmol/L 显微镜下检查：白细胞计数 成人 010106/L， 婴儿 020106/L 病原学检查：涂片、培养、特异性抗原检测,实验室检查,各种情况的脑脊液改变,1.早期诊断是保证获得早期治疗的前提：脑脊液检查是确诊化脑的主要依据 a.任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高压或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 b.有明显颅内高压者，应先降颅压再行腰穿,诊断,2.明确病原是有效治疗的保证 寻找病原菌：CSF涂片、培养（药敏）、特异性抗原检测；约1520%病原未明 3.结合病史，临床表现、体征，脑脊液改变特征，相关病原学依据,诊断,1.结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展，结核接触史、 PPD阳性、脑外结核灶，CSF改变特征 2.病毒性脑膜脑炎：感染中毒症状不突出，病程自限； CSF改变特征； 3.真菌性脑膜炎：与结脑相似，但进展更缓慢，颅内高压 更严重，CSF改变特征,鉴别诊断,一、抗生素治疗 1.用药原则：早期，足量，疗程够，静脉用药，易透过血脑屏障 2.疗程：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疗程1014天；脑膜炎双球菌疗程7天；金葡、绿脓杆菌感染者3周以上。,治疗,3.病原未明：针对常见病原菌选药 首选抗生素类: 头孢三代类 (单用一种），如头胞噻肟钠；头胞三嗪（头胞曲松，菌必治） 备选抗生素类： 青霉素+氯霉素 头胞噻甲羧肟 头胞呋肟,治疗,病原已明确：,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,抗生素的用量及用法,二、对症治疗 1.激素治疗：除流脑外，与抗生素同时应用， 地塞米松0.51mg/kg.d，23天，7天； 2. 水、电解质平衡； 3. 高热 、惊厥、休克等处理。,4. 颅内高压治疗： 甘露醇0.51g/kg，q4h；5天 利尿； 激素。,三、并发症治疗： 1.硬脑膜下积液：穿刺放液，2030ml/次，可注入抗生素；外科处理 2.脑室管膜炎：侧脑室引流减压； 脑室内注射药物：PNC 0.52万u/次； 氨苄青 50100mg/次，57天 3.脑性低钠血症 4.脑积水：主要依赖手术治疗, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜） 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、 颅内压增高、脑