课件：腹腔镜治疗子宫内膜异位症讲诉.ppt

腹腔镜治疗子宫内膜异位症的”规范”操作,山东大学齐鲁医院 张培海,子宫内膜异位症的概念,正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔的表面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植、生长，并且反复出血，引起症状，即称为“子宫内膜异位症”（Endometriosis),子宫内膜异位症的特点,好发于生育年龄的妇女：主要引起疼痛和不育。生育年龄妇女发病率1015，不孕妇女中，发病率高达2550 发病率有明显上升的趋势 症状与体征及疾病的严重程度不成比例 病变广泛，形态多样 极具侵袭性，可形成广泛、严重的粘连 激素依赖性，易于复发 有一定的恶变率 约占1。一般恶变为卵巢子宫内膜样癌或透明细胞癌,病因学,种植学说(Sampson经血逆流） 体腔上皮化生学说 遗传学说（家族聚集性） 免疫学说（局部、全身免疫，激素、细胞因子和酶等） 外界环境污染（二噁英、Dioxin) 在位内膜决定论（3A：粘附Adhesion、侵袭Aggresion、血管形成Angioma ),子宫内膜异位症的临床病理类型,腹膜型：红色、紫色、白色病变 卵巢型：表浅病灶、异位囊肿（巧克力囊肿） 深部侵润型：阴道直肠膈、子宫骶韧带、直肠结肠壁、阴道穹窿等。 其他部位的內异症：消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕等。,子宫内膜异位症的临床病理类型,腹膜型子宫内膜异位症：盆腔、腹腔腹膜的表面，包括：红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）、白色病变（陈旧病变）,腹膜型子宫内膜异位症,子宫内膜异位症的临床病理类型,卵巢型子宫内膜异位症： 形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿（习惯称为“巧克力囊肿”）,卵巢型子宫内膜异位症,子宫内膜异位症的临床病理类型,深部侵润型：指病灶浸润深度5mm，常见于骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠膈等。 侵及阴道直肠膈包块两种情况：一种为假性阴道直肠膈內异症，即由于直肠窝的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈內异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。,子宫内膜异位症-深部浸润型,子宫内膜异位症的临床表现,其他部位的內异症： 消化道 泌尿道 呼吸道 瘢痕,子宫内膜异位症的临床表现,1、疼痛：70%80%有不同程度的盆腔疼痛，但与病变程度（分期）不完全平行，主要与部位有关。 （1）痛经：继发性、渐进性 （2）非经期腹痛：慢性盆腔疼（CPP） （3）性交痛及排便疼 （4）內异症囊肿破裂,子宫内膜异位症的临床表现,2、不育：约50%的患者合并不育 3、月经异常 4、盆腔包块 5、特殊部位的內异症： 消化道、泌尿道、呼吸道、瘢痕（剖宫产、会阴侧切口）,子宫内膜异位症的临床表现,妇科检查 子宫后位，活动度差 子宫直肠窝、骶韧带等触及疼痛结节 附件区触及包块（活动度、形态、边界等）,子宫内膜异位症的临床表现,辅助检查 影像学：超声、MRI等 血清学：CA125-轻中度升高 其他：IVP、膀胱镜、结肠镜等,子宫内膜异位症的诊断,1、疼痛（痛经、性交痛、CPP等)、不育、盆腔检查、影像学检查以及CA125等 2、腹腔镜是目前诊断內异症的通用方法（金标准？）。诊断的主要依据基于腹腔镜下的病灶形态，但难以全部经病理证实。 3、特殊部位：根据症状和相应的检查。,鉴别诊断,卵巢癌 直肠癌或结肠癌 慢性盆腔炎,子宫内膜异位症的治疗,治疗目的：“28字”方针 减灭和消除病灶 缓解和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,子宫内膜异位症的治疗,治疗的基本考虑： 年龄 生育要求 症状的严重程度 病变的范围 既往的治疗史 患者的意愿,子宫内膜异位症的治疗,治疗方法： 手术治疗 药物治疗 介入治疗 辅助生育治疗,子宫内膜异位症的治疗,治疗原则 腹腔镜手术为主 首选的方法 最好的治疗 卵巢抑制（药物治疗）为辅 最好的药物 术后最重要的辅助治疗,子宫内膜异位症的治疗,手术治疗： 目的去除病灶，恢复解剖 途径开腹、腹腔镜,子宫内膜异位症的腹腔镜手术,“主流手术式” 是指治疗一种疾病的最佳的、最常用的并被多数医生采用的微创手术方式。 目前，腹腔镜手术是最为公认的治疗子宫内膜异位症的“主流手术式”,子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型,根据腹腔镜手术范围的不同，可以分为如下4种： 1.保留生育功能手术（保守性手术） 适用于年轻、有生育要求的患者。 手术范围为尽量切净或破坏异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。常施行的手术有卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、盆腔内膜异位灶灼除术，同时可行输卵管通液术（此术对解除因输卵管堵塞造成的不孕有益）。,子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型,2.保留卵巢功能手术（半根治性手术） 将盆腔内病灶及子宫予以切除，以免子宫内膜再经输卵管逆行种植和蔓延到腹腔，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢，以维持术后患者的卵巢功能。此手术适于45岁以下但无生育要求的重症患者，术后应加用药物治疗。,子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型,3.根治性手术 即把子宫、双侧附件（输卵管、卵巢等）及盆腔内所有的内膜异位灶予以切除，适于45岁以上近绝经期的重症患者，术后可不再用药。,子宫内膜异位症腹腔镜手术的类型,4、辅助性手术 LUNA（子宫神经去除术）、PSN(骶前神经切除术) 最近的文献结果证实：LUNA对CPP没有帮助。,术前准备,充分的术前评估（困难？） 充分的术前准备（灌肠、快速病理等） 充分的了解病情（直肠、输尿管等临近器官） 多科协作,手术技巧,1、清除子宫内膜异位结节 表浅结节双极电凝 深部结节单极电凝 单极汽化,手术技巧,2、剥除卵巢子宫内膜异位囊肿 规范的“六步法”,手术技巧,第一步：穿刺、冲洗囊肿（尽可能的减少盆腔种植） 录像：张培海腹腔镜1.MPG,第二步：充分分离粘连 录像：张培海1-2.wmv,第三步：打开囊肿后，仔细找到囊肿壁与正常卵巢的分界，并将囊肿壁完整剥离 录像：张培海1-3.wmv,第四步：注意寻找周围其他的囊肿，避免遗漏（复发或残留） 录像：张培海2-1.wmv,第五步：将标本从穿刺套管取出或放置标本袋内取出，而不能穿刺套管连带组织一起从腹壁取出（避免切口种植） 录像：张培海4-1.wmv,第六步：尽量缝合剥离创面，减少电凝（保护卵巢功能，防止卵巢早衰） 录像：张培海5-1.wmv,手术要点,充分分离粘连防止脏器损伤 彻底剥除囊壁减少复发 认真止血防止血肿和粘连 保护正常卵巢防止卵巢早衰，有利于以后妊娠,药物治疗,治疗模式的转变 曾经的模式 “三联疗法” 药物手术药物 现在的模式 手术药物,药物治疗,腹腔镜保守性手术后，药物治疗6个月，可缓解疼痛，降低复发率 重度子宫内膜异位症有生育要求者，术后药物治疗可能推迟妊娠时间，但积极助孕治疗后，妊娠机会增加,药物治疗常用的药物,达那唑 疗效可靠 副作用较大 目前国内外逐渐弃用 倾向于应用孕三烯酮,药物治疗常用的药物,孕三烯酮或内美通 孕三烯酮国产 内美通进口 疗效类似达那唑 服用方便（每周23次） 但副作用较达那唑轻（体重增加、点滴出血、肝脏转氨酶升高等）,药物治疗常用的药物,孕三烯酮目前国内首选的药物 双重作用：作用于下丘脑垂体卵巢轴和子宫内膜受体 疗效确切：症状缓解率100，体征改善率5080 远期效果好：停药后妊娠率5664，复发率低 服用方便：每周23次 安全性高： 价格合理：,药物治疗常用的药物,米非司酮 疗效与达那唑相似 剂量：25mg、12.5mg、10mg、6.25mg 副作用：胃肠道、子宫内膜,药物治疗常用的药物,GnRH-a(诺雷德、抑那通、达菲林） 目前治疗子宫内膜异位症最好的药物 药物性卵巢切除 疗效最可靠 副作用： 反加治疗（add-back therapy),盆腔疼痛的治疗,子宫内膜异位症疼痛的有关因素 子宫受刺激引起收缩 粘连引起的牵拉痛 深部病变对周围神经末梢的刺激 其他：经血的刺激、卵巢囊肿内压力升高、痛阈的改变 局部环境的改变：前列腺素升高、血管充血,盆腔疼痛的治疗,定位： 查体 病患辅助腹腔镜疼痛定位技术（patient assistant laparoscopic pain mapping) 清醒状态下腹腔镜疼痛定位术（conscious laparoscopic pain mapping),盆腔疼痛的治疗,治疗方式 手术治疗 LUNA(Laparoscopic uterine nerve ablation) PSN(pre-sacral neuromectomy) 子宫悬吊术（uterine suspension) 子宫切除术（hysterectomy) 药物治疗,子宫内膜异位症治疗成功的标志,Nomass(没包了） Nopain（不痛了） Newborn(能生了）,结束语,道路是曲折的，前途是光明的 “路漫漫其修远兮，吾（我们）将上下而求索”,上当的时候：手术录像上当巧囊1.MPG,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量