青光眼治疗新进展.ppt

青光眼的药物治疗,青光眼的挑战,青光眼是不可逆性致盲眼病的第二位病因 眼压升高或波动是青光眼病情进展的主要危险因素,青光眼治疗药物的目标,降低和稳定眼压至靶水平 保护视神经,青光眼药物分类,拟胆碱药（缩瞳剂）：毛果芸香碱（pilocarpine，匹罗卡品） 肾上腺素能药物：阿法根（alphagan，酒石酸溴莫尼定） b肾上腺素能受体阻断剂：噻吗心胺（timolol），美开朗（carteolol，卡替洛尔），贝特舒（betaxolol，贝他洛尔），贝他根（betagan，左旋布诺洛尔） 前列腺素类药物（pgs）：适力达（latanoprost，xalatan，拉坦前列素），lumigan（bimatoprost，比马前列胺） 碳酸酐酶抑制剂（cais）：乙酰唑胺（diamox，醋氮酰胺），派立明（brinzolamide，布林唑胺） 高渗剂：甘露醇（mannitol），异山梨醇（isosorbide）,一、缩瞳剂-匹罗卡品,作用机制： 缩瞳：瞳孔括约肌收缩，减少虹膜组织在房角的堆积，牵拉周边虹膜离开小梁网,2. 增加房水流畅系数：睫状肌收缩，牵引巩膜突，小梁网开大，增加房水从小梁网流出。,匹罗卡品的临床应用,常用制剂：1%2%滴眼液或凝胶 用 法：开始5分钟1次，共34次 然后每30min 1次，共4次 以后改为每1h 1次，一般34h眼压下降或瞳孔缩小 减量至每日4次 适应症：为治疗闭角型青光眼的一线用药,降眼压幅度,单剂量一次滴眼后30m房水内药物浓度最高 用药后2h眼压下降最低 持续48h（临床常用qid） 眼压降低约20% 蓝色虹膜眼反应优于棕色虹膜眼,副作用,全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。 局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小，暗光下影响视力，调节性近视等。,使用缩瞳剂注意事项,1、膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体变厚，瞳孔阻滞房水流向异常。 2、长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连。 3、房水屏障破坏，产生虹膜炎。 4、合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱离的危险,二、-受体阻滞剂,1、非选择性：噻吗心胺 贝他根 美开朗 2、 选择性： 贝特舒 作用机制：减少房水产生。 副作用： 可引起心脏和呼吸系统的并发症。夜间眼压控制不良。 适应症：各种类型青光眼和高眼压症 原发性开角型青光眼的首选药物,降眼压幅度,3060m眼压开始下降 34h达最大效应 作用时间1224h（临床常用bid） 停药34w失效 降眼压作用的“快速减敏现象”-开始降低眼压达50%，随时间延续逐渐减弱 非选择性 下降46mmhg(20%35%) 选择性 下降34mmhg(15%25%) 夜间作用差 全身用-阻断剂者，噻吗心安作用下降 深色虹膜作用差,卡替洛尔（美开朗）,非选择性-受体阻滞剂 内在拟交感活性 降低正常眼和高眼压眼的眼压 机制：抑制房水产生 30m1h产生降眼压作用 降眼压幅度7%17% 持续1224h,三、选择性2-受体激动剂-阿法根（酒石酸溴莫尼定）,作用机制： 减少房水生成 增加房水从葡萄膜巩膜通道流出 有神经保护作用 副作用：口干、头痛、嗜睡。局部有过敏，痒，脱皮。,降眼压幅度,1530m眼压开始下降 35h产生最大降眼压作用 临床应用：降压的能力较-受体阻滞剂低，持续时间短。为保持降压效果，必须3/日用药。 降眼压幅度：20%,四、前列腺素类似剂：,适利达xalatan（0.005% latanoprost） 作用机制：增加房水从小梁网和葡萄膜流出 副作用：皮疹、虹膜色泽改变、睫毛生长 适应症： 开角型青光眼 高眼压症 正常眼压性性青光眼 慢性闭角型青光眼,降眼压幅度,34h眼压下降 812h眼压下降达峰值 持续24h 单独使用 1/日降压作用达25%-35%,五、局部用碳酸酐酶抑制剂（cais）,派立明 azopt (brinzolamide） 作用机制：减少房水生成， 副作用：局部刺激，轻。无全身副作用。 适应症： 原发性开角型青光眼 高眼压症 对-受体阻滞剂无效或禁忌 -受体阻滞剂使用者联合用药,降眼压作用,和-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。 降眼压幅度：19%23% 1%，bid,青光眼药物的作用机制,拟胆碱药物 匹罗卡品 增加c值 受体阻滞剂 噻吗心胺 减少生成 2受体激动剂 阿法根 减少生成 压力敏感流出 碳酸酐酶抑制剂 派立明 减少生成 前列腺素类 适利达 增加c值和压 力不敏感流出,降眼压幅度比较,拟胆碱药物 匹罗卡品：20% 非选择性受体阻滞剂 噻吗心胺：20%35% 选择性受体阻滞剂 贝特舒：15%25% 2受体激动剂 阿法根：20% 前列腺素类 适利达：25%35% 碳酸酐酶抑制剂 派立明：19%23%,六、高渗剂-20%甘露醇,降眼压机制： 玻璃体和房水的水分向眼内血管移行，玻璃体容积减少，眼压下降。 虹膜、晶体后移，前房加深，房角开放，房水循环改善，眼压下降。 适应症：各种类型原发性或继发性青光眼，伴有急剧眼压升高者 少部分在肝脏转化为糖原，引起肾衰机制不清 45%异山梨醇以原型从肾脏排除，用于dm较安全,降眼压作用,快速静脉滴注 用药后2030m眼压开始下降 12h眼压达最低水平 持续34h,理想眼压的确定,美国nih主持的晚期青光眼干预研究（agis）六年观察结果表明： （1）眼压18mmhg的比眼压14mmhg的视野丢失较快 （2）每次眼压均18mmhg的视野缺损指数低于只有半数时间眼压18mmhg的病人。,单一药物治疗 最简单的方法 不联合用多种药 前列腺素类药作为一线药,附加药物 4 类药物均有附加作用 作用机制不同者附加作用强 局部cais是一种好的附加药,药物应用的趋势,用一种药而不用多种药 前列腺素类药作为一线药 用增加房水排出的药物 -阻断剂的应用将减少,理想眼压的确定,对于一个晚期青光眼的病人，眼压必须低于14mmhg。 要达到有效靶眼压，应将原有视神经损害开始发生时的眼压降低20%。 “正常眼压”性青光眼病人，经治疗后眼压必须在原有基础上再降低30%。,理想眼压的确定,24h眼压控制程度： 视野变化快的病人中88%的眼压日夜波动范围大 波动小的病人只有55%发生变化 结论：理想的青光眼药物能够确保24小时眼压稳定,病人的依从性,使用药物的品种越少，使用的次数越少，副作用越小病人的依从性越好。 使用三种以上药物的病人很难有良好的依从性。,理想的青光眼药物,有效的降低眼内压 确保眼内压24小时稳定 无威胁局部全身健康的副作用容易