课件：非心源性胸痛讲解.ppt

非心源性胸痛 (noncardiac chest pain,NCCP),王世鑫 首都医科大学附属 北京朝阳医院,定义：病人的胸痛没有明显冠状动脉病变的证据。 DeMeester: 食管源性胸痛占从CCU病房出院的60%，其中46%病人的胸痛是由GERD引起。 其他人研究发现，在冠状动脉造影正常的病人中食管源性胸痛占18%-52%。 心源性胸痛病人中，50%有一种以上的食管源性疼痛。,急性严重胸痛的鉴别诊断,心血管: 心肌梗死、 壁性动脉瘤、 心包炎、 不稳定型心绞痛 肺: 急性肺栓塞、 肺炎、 气胸 食管: 食管炎感染、药物、放射性、 食管穿 孔/Boerhaave综合征、 食管血肿/壁间的 消化道其他疾病： 胃扭转、 消化性溃疡、 胰腺炎、 胆囊炎 胸壁痛： 肋软骨炎、 颈骨关节炎、 胸椎脊突的疾 病、 纤维组织炎、 肋间神经痛,心源性胸痛,部位：多位于胸骨体上段或中段，可波及心前区， 界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达 无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感， 偶伴濒死的恐惧感。 持续时间：疼痛出现后逐渐加重，多持续3-5分钟， 休息或服硝酸甘油缓解。 诱因：常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒 冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼 痛发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累 之后。 体征：一般无异常体征。,非心源性胸痛,食管源性胸痛 肺源性胸痛（主要是急性肺动脉栓塞和气胸） 肌肉骨骼异常所致胸痛（如肋软骨炎、肋间神经痛） 其他消化系统疾病（如消化性溃疡、胆绞痛、急腹症）,食管源性胸痛 （ Chest pain of esophageal origin）,食管源性胸痛是指食管疾病（胃食管反流病、食管运动障碍性疾病及食管易激等）所致的而且又能排除心脏及其他器官所致的一种非心源性胸痛。,食管源性胸痛的发病机理,1、“二元论”假说：即食管和心脏两重因素共同作用的结果。食管内滴注HCL可诱发冠心病人心绞痛发作甚至EKG变化 2、平滑肌运动障碍 3、易激食管,胸痛特点,1、疼痛时间 2、疼痛部位 3、疼痛与体位的关系 4、伴随症状 5、胸痛时也可用硝酸盐（消心痛）及平滑肌松弛剂（心痛定）缓解。,病 因,一、胃食管反流病（GERD），约占50%-70%。 胸痛可以是其主要或唯一的表现，但大部 分患者同时有烧心、反酸、早饱、上腹胀。 常于餐后或卧位时加重， 空腹、半卧位 或立位时减轻。 疼痛可被抗酸药（或抑酸药）缓解。,二、食管运动功能障碍性疾病 1、原发性食管运动功能障碍 食管体部高幅蠕动性收缩 “胡桃夹”食管 弥散性食管痉挛 高压型食管下括约肌 非特异性食管运动异常 2、继发性食管运动功能障碍 糖尿病性神经病变、老年性食管、重症肌无力、 硬皮病等 3、易激食管,三、食管穿孔:自发性食管穿孔或Boerhaave symdrome 好发在餐后或饮酒后长时间的剧烈呕吐反应。 其特征为食管全层撕裂,通常发生于食管下段左侧壁。 表现为严重的胸骨后或上腹部疼痛,吞咽困难、吞咽 痛和呼吸困难，可有低血压、发热、心动过速和皮下气 肿等急症表现。 胸部X线表现为非特异性改变，表现有胸腔积液， 肺实质浸润、气胸、纵隔积气和皮下气肿。胸部CT也可 助诊，且有助于排除胸主动脉夹层动脉瘤。,四、食管血肿 见于老人或有凝血功能障碍，食管创伤或剧烈干 呕及内镜下放射硬化剂或行食管扩张术的患者。 血肿均由于食管粘膜下出血引起，可以单发或多 发，甚至累及全食管。 表现为突然出现胸骨后剧痛，继之出现吞咽困难 和吞咽痛。 CT有利于排除临床表现很相似的夹层动脉瘤。 内镜有助于鉴别食管血肿和恶性肿瘤出血。 吞钡造影可发现粘膜肿块或出现双管征。,食管源性胸痛的治疗原则,GERD：改变生活习惯、降低胃酸、促动力药， 手术 食管运动障碍性疾病：药物（硝酸盐和钙离子 拮抗剂）气管扩张或手术(贲门失弛缓症)。 易激食管： 降低食管粘膜敏感性药物（泽马可） 食管穿孔： 手术,吞咽困难,口咽型吞咽困难（转运困难） 特征：不能发起吞咽、症状包括咽部发堵感、 鼻腔反食和吞咽后咳嗽，有些病人还会流涎、明显的 呼吸道吸入和构音障碍。 食管型吞咽困难（通过困难） 食物嵌塞或堵塞在胸骨后的某一部位，病人还可 能主诉梗阻感发生颈部下段。提示食管有机械性（器 质性）或功能性特征。 食管 外源性,吞咽痛的鉴别诊断,感染性食管炎： 念珠菌性、单纯疱疹性病毒、巨细胞 病毒性 药物引起的食管炎： 抗生素(尤其强力霉素)、NSAIDS， VitC,茶碱，硫酸亚铁 反流性食管炎 Barrett食管 放射性食管炎 腐蚀性损害 食管动力障碍 食管癌 宿主移植反应病（同种异体骨髓移植后） 食管异物,吞咽痛,典型GERD症状,服药,抑酸剂,停药,无改善,内镜检查,无改善,免疫缺陷宿主,HIV,癌症/化疗,症状轻,症状重,内镜检查,氟康唑7-10天,内镜检查,内镜检查,无改善,内镜检查,吞咽困难的诊断流程图,胸膜性胸痛的原因,肺： 肺栓塞 气胸 肺炎 胸膜肿瘤 病毒性胸膜炎 胸腔积液 心脏：心包炎 胸壁痛,一、急性肺栓塞 1、呼吸困难：约90%，尤以活动后明显。 2、胸痛：约88%，常突然发生，多与呼吸有关，咳 嗽时加重。较大的栓子可呈剧烈的挤压痛，酷似心绞 痛发作。 3、体征：呼吸频率心率增快，P2亢进，紫绀，哮鸣音 干鸣音。 4、检查： D-二聚体，敏感性90%，但特异性低。0.5mg/L， 高度提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。 动脉血气分析：低氧血症(76%)，低碳酸血症和碱 血症(93%)，但动脉血氧分压正常不能除外。 胸部X线平片(72%)。,二、肋间神经痛 疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在 胸前。 为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧。 沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局 部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。,胸骨后疼痛,骨骼肌肉,(-),心血管系统检查,(+),心血管疾病,食管钡造影、内镜、活检,伴消化道症状,不伴消化道症状,食管PH测定,食管压力检测,非食管源性胸痛,食管源性胸痛,病因学治疗,应进一步检查其他疾病：肺胸膜、肝胆、胰等,不明原因胸痛的诊断程序,(-),(-),(+),(-),谢 谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢