高血压诊断.ppt

高血压 primary hypertension,概念(definition of hypertension )：,高血压是以血压升高为临床表现的综合症。 高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。 血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。,血压水平的定义和分类(definitions and classifications ) （2004年）,分类 收缩压（mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 140 =90 1级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99 2级高血压（中度） 160 - 179 100-109 3级高血压（重度） = 180 = 110 单纯收缩期高血压 =140 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,病因(pathogeny),遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。 环境因素： 1. 饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2. 精神应激 其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制(pathogenesis)：,平均动脉压=心排血量总外周血管阻力 交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高小动脉收缩增强 肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强 肾素血管紧张素 raas激活 细胞膜离子转运异常：nak和naca离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。 胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。,病理(pathology):,心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病 脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞 肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭 血管：主动脉夹层 视网膜：wagener（14级）,临床表现(symptoms):,症状：头晕、头痛、疲劳、心悸 体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。,并发症(syndromes),高血压危象：血压260mmhg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊 高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。 其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。,检查(examine),1 血压测量（诊所血压测量规范） 2 24小时动态血压检测（abpm）： 正常标准：24小时平均血压值10 3. 化验、胸片、心电图等检查,诊所血压测量规范(criterions),至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平； 首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmhg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 i 时相，舒张压读数取柯氏音第 v时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmhg) 一般取 2次血压读数的平均值记录,诊断和鉴别诊断 how to diagnose?,高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别：原发性还是继发性？,继发性高血压 secondary hypertension,肾实质性高血压renal parenchymal disease 肾血管性高血压renovascular disease 原发性醛固酮增多症primary hyperaldosteronism 嗜铬细胞瘤pheochromocytome 皮质醇增多症cushings syndrome 主动脉缩窄coarctation of the aorta,心血管危险分层 stratification of risk to quantify prognosis,高血压患者分为： （ 10年内将发生心、脑血管事件的概率） 低危 30。,心血管疾病的危险因素2004 (the risks),收缩压和舒张压的水平（-级） 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常: 总胆固醇 6.5mmol/l (250mg/dl), ldl-c3.3 mmol/l(130mg/dl),或 hdl-c=85cm,女=80cm 肥胖 c反应蛋白=1mg/dl,靶器官损害2004(target organ damages),左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、x线 超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块 轻度血肌酐浓度升高（cr）: 男115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/l(22mg/dl) 女=3.5mmol/l(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,并存的临床情况2004(other harms),脑血管疾病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作史,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐) 男 133mol /l(1.5mg/dl) 女 124mol/l(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h) 肾功能衰竭:血肌酐177mol/l (2.0mg/dl),心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,外周血管疾病,视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,糖尿病 空腹血糖=7mmol/l(120mg/dl) 餐后血糖=11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险因素水平分层1999,2004,血压（mmhg) 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 140-159或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 i 无其他危险因素 低危 中危 高危 ii 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 iii =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 iv 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,高血压治疗(therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病残的总危险 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病) 处理病人同时存在的各种临床情况,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤,非药物治疗措施 (non-pharmacologic management ),减轻体重，bmi =24 采用合理膳食： 限制钠盐：每人每日6克 减少脂肪：占总热量的30%以下 增加蔬菜水果和鲜奶 控制饮酒：每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,初始药物选择,高血压治疗的步骤(续) -steps,未达到目标血压值 ( 140/90 mm hg) 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低,开始或继续改善生活方式,提高降压治疗依从性的措施(compliable),医师与患者之间建立良好的沟通 让患者与家属知道治疗计划 强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,血压控制目标值(the goats):,一般患者140/90mmhg 合并糖尿病或慢性肾脏130/80mmhg 收缩期高血压140150/6070mmhg,主要降压药物种类(antihypertensive medicine ),利尿剂(diuretics) 阻滞剂(beta blockers) 钙拮抗剂(calcium channel blocker) ace 抑制剂(ace inhibitors) 血管紧张素 ii受体拮抗剂 (angiotensin ii receptor blocker) 阻滞剂(alpha blocker) 固定剂量复方降压制剂,利尿剂(diuretics),作用机理：通过排钠、减少细胞外容量，降低外周 血管阻力 适应症：轻中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心衰 禁用： 痛风 限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠,利尿药(diuretics),药名 剂量分次/天 主要不良反应 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪 12.5-2 mg qd 血钾钙胆固醇糖尿酸 氯噻酮 12.5-2 mg qd 血钾钙胆固醇糖尿酸 吲达帕胺 1.25-2,5 mg qd 血钾 袢利尿药 布美他尼 0.5- 4 mg bid,tid 血钾 呋噻米 40-240mg bid,tid 血钾 保钾利尿药 阿米洛利 5-10 mg qd 血钾 螺内酯 25-100mg qd 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100mg qd 血钾,阻滞剂 (beta blockers),作用机理：通过抑制中枢和周围的raas，以及血流动力学自动调节机制 适应症： 轻中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭 禁用： 哮喘，慢阻肺，ii-iii度avb 限制： 型糖尿病, 阻滞剂(beta blockers),药名 剂量分次/天 主要不良反应 普萘洛尔 30-90 mg bid,tid 支气管痉挛,心功能抑制 美托洛尔 50-100mg qd 支气管痉挛,心功能抑制 阿替洛尔 12.5-50mg qd,bid 支气管痉挛,心功能抑制 倍他洛尔 5-20mg qd 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 2.5-10mg qd 支气管痉挛,心功能抑制,钙拮抗剂 (ccb),作用机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平 滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦连，降低阻力血管的收缩反应性。 适应症： 各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病。,钙拮抗剂(ccb),药名 剂量分次/天 主要不良反应 硝苯地平 15-30mg tid 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg bid 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg qd 水肿,头痛,潮红 尼群地平 20-60mg bid,tid 水肿,头痛,潮红 尼卡地平 60-90mg bid 水肿,头痛,潮红 尼索地平 20-60mg qd 水肿,头痛,潮红 非洛地平缓释片 2.5-5mg qd 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg qd 水肿,头痛,潮红 拉西地平 4-4mg qd 水肿,头痛,潮红,血管紧张素转换酶抑制剂 (acei),作用机理：抑制周围和组织的ace，使血管紧张素ii 生成减少，并抑制缓激肽降解。 适应症： 心力衰竭，心肌梗死后， 糖尿病微量白蛋白尿，lvh 禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl, 高血钾,血管紧张素转换酶抑制剂acei,药名 剂量分次/天 主要不良反应 卡托普利 25-150mg tid,bid 咳嗽,血钾高,血管性水肿 依那普利 5-40mg bid 咳嗽,血钾高,血管性水肿 苯那普利 5-40mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 赖诺普利 5-40mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 雷米普利 1.25-10mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 福辛普利 10-40mg qd,bid 咳嗽,血钾高,血管性水肿 西拉普利 2.5-5mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 培哚普利 4-8mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 喹那普利 10-40mg qd,bid 咳嗽,血钾高,血管性水肿 群多普利 0.5-2mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿 地拉普利 15-60mg bid 咳嗽,血钾高,血管性水肿 咪哒普利 2.5-10mg qd 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,血管紧张素 ii 受体拮抗剂 angiotensin ii receptor blocker,作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素ii受体亚型at1，更充分地阻断血管紧张素ii的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。 适应及禁忌与acei相同，目前主要用于acei治疗后发生干咳的患者。,血管紧张素ii受体拮抗剂(arb),药名 剂量分次/天 主要不良反应 氯沙坦 50-100mg qd 血管性水肿(罕见),高血钾 缬沙坦 80-160mg qd 血管性水肿(罕见),高血钾 依贝沙坦 150-300mg qd 血管性水肿(罕见),高血钾 替米沙坦 20-80mg qd 血管性水肿(罕见),高血钾 坎地沙坦 4-16 mg qd 血管性水肿(罕见),高血钾,阻滞剂(alpha blockers),限制： 体位性低血压 适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名 剂量分次/天 主要不良反应 多沙唑嗪 1-16mg qd 体位性低血压 哌唑嗪 2-30mg bid,tid 体位性低血压 特拉唑嗪 1-20mg qd 体位性低血压,用药选择(medicine choices),心力衰竭 acei, 利尿剂，ccb ? 老年收缩期高血压 利尿剂，ccb (双氢吡啶类，长效） 糖尿病，蛋白尿 acei, ccb 轻中度肾功能不全 acei (非肾血管性） 心肌梗死 阻滞剂 ，acei 稳定型心绞痛 阻滞剂，ccb 脂质代谢紊乱 阻滞剂，acei, ccb 妊娠 甲基多巴， 阻滞剂 前列腺肥大 阻滞剂,不宜用(forbidden),哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 阻滞剂 ， ccb（非二氢吡啶类） 肾血管疾病 acei, arb 周围血管病 阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔 血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量） 妊娠 acei, arb，利尿剂,推荐的降压联合治疗方案2004 recommend combinations of antihypertensive medicine,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合: * 利尿药和阻滞剂 * 利尿药和acei或arb * 钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂 * 钙拮抗剂和acei或arb * 钙拮抗剂和利尿药 * 阻滞剂和阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及acei与arb。,并发症和合并症的降压治疗 (syndrome therapy),脑血管病：arb、ccb、acei或利尿剂。 冠心病：acei、受体阻滞剂、长效ccb。 心力衰竭：acei、arb、利尿剂和受体 阻滞剂。 慢性肾功能衰竭：ccb利尿剂acei 糖尿病：aceiccb利尿剂。,顽固性高血压治疗,寻找原因，继发性高血压？其它原因？ 血压测量错误？ 降压治疗方案合理否？ 药物干扰降压作用？ 容量超负荷：食na过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？ 胰岛素抵抗？,高血压急症(hypertension crisis),治疗原则： 迅速降压 控制性降压 合理选择降压药,降压药应用 (some antihypertensive medicines usage),硝普钠:1025g/min 硝酸甘油：静滴开始时550g/min 尼卡地平：0.5-6g/kgmin 地尔硫卓：515mg/h 静滴 拉贝洛尔：开始时缓慢静注50mg，以后每15分钟重复注射（总量300mg）或0.52mg/min静滴。,常见高血压急症处理 deal with hypertension crisis,急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴。 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油和利尿剂。 脑出血：原则上不实施降压治疗，血压200/130mmhg时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于160/100mmhg。,心包疾病,流行病学 占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%。 解剖 1. 心包由脏层和壁层构成。 2. 正常心包腔内约含30ml液体。 分类 分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性 缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。,急性心包炎,acute pericarditis,病因,急性非特异性. 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体. 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病. 心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等. 肿瘤：原发性、继发性. 代谢疾病：尿毒症、痛风. 物理因素：外伤、放射性. 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死,病理,弥漫性或局灶性炎症。 急性期为纤维蛋