课件：冠心病课件.ppt

1,冠心病 （Coronary heart disease）,承德市中心医院 闫永垒,2,冠心病,3,冠心病,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,4,正常动脉壁/粥样硬化动脉壁 之比较,硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质,内膜,中膜,外膜,冠心病的传统易患因素,不可控因素：年龄、性别、遗传背景 可控因素：,6,冠状动脉粥样硬化 闭塞 狭窄 痉挛 急性冠脉供血减少 冠脉储备下降，供求矛盾 急性冠脉综合症 慢性稳定性冠心病 急性心肌梗死 慢性稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病，心功能不全,冠心病的基本病变和自然转归,7,1979 WHO分型,1、心绞痛 2、心肌梗死 3、无症状性心肌缺血 4、缺血性心肌病 5、猝死,8,1979 WHO分型,1、心绞痛 2、心肌梗死 3、无症状性心肌缺血 4、缺血性心肌病 5、猝死,9,心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧所引起的临床综合征。,需氧,供氧,心绞痛 Angina pectoris,心绞痛的分型,1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛,11, 稳定型心绞痛,亦称稳定型劳累性心绞痛，是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时缺血与缺氧的临床综合征,Stable angina pectoris,12,稳定型心绞痛 stable angina pectoris,13,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,重点,14,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,胸骨中段或上段之后 可波及心前区， 放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指、 或至颈、咽或下颌部 范围约手掌大小,15,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷 或紧缩性， 也可有灼烧感 偶伴濒死感 （仅有胸闷不适）,16,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体力劳动 情绪激动 饱餐、寒冷、吸烟 心动过速、休克,17,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,每次35分钟 数日一次 或一日多次,18,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,休息或 含服硝酸甘油,19,心绞痛的临床症状、体征,平时：一般无异常体征,发作时：心率 血压 表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律,稳定心绞痛临床表现总结,心绞痛的临床表现12字： 方、因、位、范、性、 放、间、随、缓、相对不变,21,不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris (UA),22,UA定义,是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。,23,UA临床表现,胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但具有以下特点之一： 1、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。 2、1个月之内新发生的心绞痛 ，并因较轻的负荷所诱惑。 3、休息状态下发作心绞痛或较 轻微活动即可诱发，发作时表 现的变异型心绞痛也属此列。,辅助检查,一、心脏X线检查： 可无明显异常 如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等,25,辅助检查,二、心电图 静息时心电图 发作时心电图 心电图负荷试验,26,辅助检查,静息时心电图 发作时心电图 负荷心电图,静息状态STT异常 不能确诊心绞痛,27,静息时心电图 发作时心电图 心电图负荷试验,辅助检查,静息状态ECG正常 不能除外心绞痛,28,静息时心电图 发作时心电图 心电图负荷试验,辅助检查,静息时,发作时,v2,v3,v4,v5,重要诊 断价值,周主任常说,注意动态演变， 抓患者发作时的 心电图，于静息 状态的做对比,30,辅助检查,静息时心电图 发作时心电图 心电图负荷试验,运动中,运动前,运动负荷,药物负荷,重要诊断手段,如：多巴酚丁胺试验,心电图负荷试验,机制：运动增加心脏负荷以激发心肌缺血 方式：平板和踏车 负荷目标：达到按年龄预计可达到的最大 心率或 亚急性心率（85%- 90%的最大心率）。 方法：运动中监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。进行心电图记录时应同步监测血压。 阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低大于等于0.1mv持续2分钟。 *运动中出现心绞痛、步态不稳、出现实行心动过速（连续3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。,心电图负荷试验,禁忌症： （1）急性心肌梗死的急性期（1个月内） （2）不稳定型心绞痛 （3）急性心肌炎 （4）急性心内膜炎； （5）心力衰竭； （6）冠状动脉主干狭窄； （7）快速房性或室性心律失常； （8）严重房室传导阻滞； （9）严重主动脉瓣狭窄； （10）急性肺动脉栓塞或肺梗死； （11）严重高血压未经控制； （12）严重肢体残疾,33,辅助检查,三、放射性核素灌注成像,34,辅助检查,四、选择性冠脉造影 “金标准”,35,诊断,根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断,发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、核素）以助诊断,金标准：选择性冠脉造影,鉴别诊断,1、心肌梗死 2、其他疾病引起的心绞痛（严重的主动脉 狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎） 3、肋间神经痛或肋软骨炎 4、心脏神经症 5、还要与反流性食管炎、消化性溃疡、颈椎病等,心绞痛的严重分级,级：一般活动（如步行和登梯）不受限、仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平步行200m以上或登楼一层引起心绞痛。 级：轻微活动时或休息时即可发生心绞痛。,38,治疗,治疗原则： 改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧； 同时治疗动脉粥样硬化,1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失 2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。） （1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。 （2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。,一、发作时的治疗,二、缓解期的治疗,一般治疗： 应尽量避免各种明确足以诱发的因素。 调节饮食，特别是一次进食不能过饱； 禁绝烟酒； 调整日常生活与工作量； 减轻精神负担； 保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度； 一般不需卧床休息。,缓解期的治疗,1、药物治疗 （1）受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。 美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日 比索洛尔2.5-5mg，1次/日,缓解期的治疗,（2）硝酸酯制剂： a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。 b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。 c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。,缓解期的治疗,（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。 氨氯地平5-10mg，1次/日 地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠）,缓解期的治疗,（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服 （5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。 （6）其他治疗。,45,2.介入治疗（PCI）,3.外科手术治疗,4.运动锻炼治疗,47,Diet Diabetes control,CHD的ABCDE疗法,Aspirin Antiangenal ACEI,-receptor blocker Blood pressure control,Cigarette quitting Cholesterol lowering,Exerci