课件：吐秦建增主治医师.ppt

秦建增 讲师 主治医师 南方医科大学中医系内科教研室 ,呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕。,【概念】,呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。 呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。,【生理 】,呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。 呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声门紧闭，随着胃和食管下段舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。,【生理 】,呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产生复杂的反射活动。 呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。,【源流】,（一）内经对呕吐病因，论述甚详 1六淫之邪能致呕吐； 2饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐； 3病位主要在胃，其次脾和肝胆。 如：素问至真要大论：“厥阴司天，风淫所胜，食则呕。”“少阳之胜，热客于胃，欲呕，呕酸喜饥。”“燥淫所胜，民病喜呕，呕有苦。” 素问举痛论：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 素问厥论：“太阴之厥，则腹胀满，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。” 素问脉解篇：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”,（二）金匮要略对其脉证治疗，论述甚详，为后世辨证论治，奠定基础。 小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。 橘皮汤：生姜半夏汤，橘皮竹茹汤，大黄甘草汤。,（三）千金方呕吐哕第五治疗多有精辟论述： “凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。” 胃寒呕吐生姜+吴萸，丁香 胃热呕吐生姜+黄芩、黄连,（四）丹溪心法呕吐处方用药中肯，后世多用： “胃中有热，膈上有疾者，二陈汤加炒山栀，黄连，生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷者，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。“,（五）景岳全书呕吐提纲挈领，分虚实两类： “呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”,呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。,【西医范围】,【病因病机】,胃 气主降、下行顺 气逆于上呕吐,主受纳 邪气犯胃 腐熟水谷 胃虚失和,一外邪侵袭,秽浊之气,侵犯胃腑胃失和降,风寒暑湿,古今医统呕吐哕门指出：“卒然而呕吐，定是邪客于胃腑。在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”,二饮食不节,伤胃滞脾,食滞不化,胃气不降,过食生冷 油腻不洁,三情志失调,恼怒伤肝，肝失调达，犯胃,忧思伤脾，脾失健运，食滞,胃失和降,四脾胃虚弱,劳倦太过，耗伤中气,久 病 中 阳 不 振,脾虚寒浊中阻聚 而成饮成痰 积生胃中,胃失和降,胃阴不足，失其润降,呕吐,证治汇补呕吐：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”,【诊断】,（一）主症：呕吐食物、痰饮、水液、或干呕无物，一日数次，持续或反复发作。 （二）兼症：脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂。 （三）先兆诱因：起病急或缓，恶心欲呕先兆，气味、饮食、情志、冷热诱发、食物中毒、化学药物反应。 （四）检查：钡透，内窥镜。,【鉴别诊断】,1呕吐与反胃,2呕吐与噎膈,3呕吐与呃逆,【辨证论治】,一、辨证要点,（一）辨实呕与虚呕,（二）辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑,食积肉腐：酸腐难闻 胆热犯胃：黄水味苦 肝气犯胃：酸水绿水 痰饮中阻：痰浊涎沫 虫积，胃中虚寒：泛吐清水 胃阴不足：粘沫量少,（三）辨可吐与止吐,1降逆止呕祛除病因和胃止呕 2胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止探吐之法,（四）辨可下与禁下,1.病在胃不宜攻肠，会引邪内陷 2.欲吐者不可下之 邪去呕止排积食，败脓 3.属虚不宜下 4.兼表者不可下 5.胃肠实热、便秘、浊气上逆通其便，浊气下行,二、 治疗原则,1.治疗大法：和胃降逆 2.实者祛邪：解表、消食、化痰、理气、辅和胃降逆 3.虚者扶正：益气、温阳、养阴、辅以降逆止呕,三、分证论治-实证,1.外邪犯胃,主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛 次症：胸脘满闷，不思饮食 舌脉：舌苔白；脉濡缓。 治法：解表疏邪，和胃降逆。 方药：藿香正气散,风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒； 暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿； 秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕； 风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃； 兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞； 暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。,2.饮食停滞,症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌脉：苔厚腻，脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆 方药：保和丸,胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆； 若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。 中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉香化滞丸。,3.痰饮内停,症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸， 兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声 舌脉：苔白腻，脉滑。 治则：温化痰饮，和胃降逆 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤,痰浊蒙蔽清阳：头晕目眩，半夏白术天麻汤； 痰郁化热：烦闷口苦，可用黄连温疸汤清热化痰。 此外，可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。,4.肝气犯胃,症状：呕吐吞酸，嗳气频作 兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚 舌脉：舌边红，苔薄白；脉弦 治法：疏肝理气，和胃止呕 方药：半夏厚朴汤合左金丸。,腑气不通：大便秘结，大柴胡汤清热通腑； 气滞血瘀：胁肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀； 中成药：金佛止痛丸。,三、分证论治-虚证,1.脾胃虚弱,症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止， 兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力 舌脉：舌质淡，苔薄白；脉濡弱。 治法：益气健脾，和胃降逆 方药：理中丸,中气大亏：少气乏力，可用补中益气汤补中益气。 病久及肾，肾阳不足：腰膝酸软，肢冷汗出，附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。 中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸。,2.胃阴不足,症状：呕吐反复发作，时作干呕， 兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食， 舌脉：舌红少津；脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕 方药：麦门冬汤。,呕吐较甚：加橘皮、竹茹、枇杷叶； 阴虚便秘：加火麻仁、瓜蒌仁、白密等。 静脉用参脉针、生脉针。,【预后转归】,实证：病程短，病情轻，易治愈。 虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。 失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重， 久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。,【预防与调摄】,避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭 避免精神刺激 避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物 呕吐剧烈者应卧床休息,【其他疗法】,一、单方、验方 （1）保和九：适用于四时感冒，发热头痛，消化不良，肠胃不适，恶心、呕吐等症，每服69克，每日23次，开水送服。 （2）蕾香正气丸：适用于外感风寒、内伤湿滞所致恶心、呕吐，每服69克，每日3次，开水送服。但伤暑气虚伴吐逆之人，不宜选用。 （3）理中丸：适用于中焦虚寒，健运失职，喜唾涎沫，呕吐腹痛，每次服58克，每日3次，开水送服，胃阴不足者不宜用。 （4）玉枢丹：适用于感受暑湿时邪、秽浊之气，忽然呕吐，用此药以解毒辟秽止呕，每次06克，每日2次，吐止停服。 （5）生姜嚼服：适用于干呕吐逆不止。,（6）干呕不息，蔗汁温服半升，日3次，人姜汁更佳。 （7）胃冷呕逆，气厥不通，母丁香3个，陈橘皮1块，去白，水煎热服。 （8）百合45克，鸡子黄1枚，用水洗百合浸一夜，当白沫出，去其水，再用清水煎，加鸡子黄，搅匀再煎，温服，适用于神经性呕吐。 （9）芦根90克，切碎、水煎服，适用于冒热呕吐。 （10）橘皮3克，白米一小撮，水煎，姜汁冲服，适用于胃炎呕吐。 （11）豆蔻15克，生姜汁1匙，将豆蔻研末，用生姜汁为丸，每服13克，开水送服。适用于胃寒呕吐。,二、针灸 主穴：内关、中脘。 配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。 针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。 灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。 内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。,【病 案 分 析】,王某，男，50岁，干部。患者有胃病史10余年，常常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴有嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾在当地医院，经胃钡餐X线透视，胃镜、头颅拍片检查，无异常发现。而诊断为神经性呕吐。最近1周，因工作不顺心，心情烦躁病情加剧。每日呕吐5-6次，仍质为清水涎沫，无口苦，时喜太息，头晕神疲，而来我院就诊。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无明显压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，胃中无振水声。胃镜示：慢性胃炎。舌质淡，苔薄白，脉濡细而沉。 请写出诊断、病因病机、治法、方药、调摄。,钱某，男，42岁，工人。素有胃溃疡病史，因受凉或吃生冷寒凉食物导致发作。近几日因外出做工，多喝冷饮，三天来呕吐频作，时吐时止，吐为食入不易消化之物，上腹饱胀，痞闷，隐痛，纳差，口淡不渴，乏力，便秘，舌淡红苔薄白腻，脉沉细弦。 请写出诊断、病因病机、治法、方药、调摄。,吴某，男性，36岁，2000年12月就诊。患者就诊前一天，因淋雨受寒后，出现呕吐未消化食物，胸脘满闷，不思饮食，嗳气酸腐，大便溏薄，气味臭秽。小便色清，伴有头身疼痛，恶寒发热，舌苔白腻，脉濡缓。 请写出中医诊断、证型、治法、方药。,欧某，女性，58岁，因反复呕吐5年加剧1周，1998年8月就诊。 患者近5年来，饮食稍有不慎即发呕，时作时止，伴有纳呆神疲，胸脘痞闷，口淡无味。一周前因天热吃冷饮后，出现呕吐清涎，心悸头眩，肠鸣有声，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉濡细无力。 请写出中医诊断、证型、治法、方药 。,患者刘某，男，62岁，因反复呕吐半月入院，患者半个月前不明原因出现呕吐，症状逐渐加重，食入即吐，伴消瘦乏力，面色无华，口燥咽干，似饥不欲食，舌红少津，脉细数。 检查治疗史：年前曾因胃癌做胃大部切除术 请写出中医诊断、证型、治法、方药 。,患者何某，男，岁，因昨夜饮酒后出现呕吐，时作时止，呕吐为胃内容物，就诊时，患者胃脘部疼痛，仍时有呕吐，以干呕为主，呕吐物中带有血丝，胃痛以刺痛、绞痛为主，拒按，面色无华，唇舌色淡，苔薄白，脉细。 请写出中医诊断、证型、治法、方药 。,【现代名医经验】,名医黄文东先生认为，当呕吐不止，切忌甘腻重浊之品，此时用药以辛开苦泄，和胃降逆为主。使患者能够受药，不致服药即吐，方能达到治疗要求。他的医案中叙述了3例肝气横逆，胃失和降所致的呕吐，以旋复代赭汤，橘皮竹茹汤加减为主，但均去甘草、大枣，恐甘腻呆胃，不能受纳，而随证加减却相当得法，如伤阴者加沙参、麦冬以清养胃阴，半夏、黄连等辛开苦降之品为治呕吐要药。 姜春华（原上海第一医科大学附属中山医院教授）用半夏、芍药、生姜、甘草治疗肝气上冲犯胃所致的呕吐。,张梦依（湖北中医学院著名老中医）用芳香化浊汤（藿香10克、厚朴10克、法半夏10克、白茯苓15克、陈皮10克、炙甘草10克、黄连5克、吴茱萸5克、苍白术各10克、紫苏10克、神曲10克、生姜3片）治疗脘痞闷胀，腹中剧痛，继则呕吐酸馊食物或泻利稀黄水，便中带不消化残渣。 李鸣皋（河南南阳地区人民医院主任医师）用和降止呕方（半夏、黄芩、党参、藿香、厚朴炙甘草各10克，干姜6克、生姜3克）治疗呕吐伴头晕、胸闷、咳喘。 魏长春（浙江省中医院主任医师，著名中医学家）用温经回阳方（熟附子6克，干姜、炙甘草各3克，西党参、茯苓各9克，淮小麦30克、红枣6枚）治疗恶心呕吐，胃脘疼痛喜按，受凉后痛甚，四肢厥冷。面色苍白，脉细舌淡苔薄白。,【结语】,病位在胃，涉及肝脾； 首辨虚实，和胃降逆； 实者祛邪，虚者补益。,吐 酸,吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸。 若随即咽下者为吞酸， 若随即吐出者为吐酸。 可单独出现，但常与胃痛兼见。 素问至真要大论；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。,证治汇补吞酸：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，倾刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。热和寒，与胃有关。 寿世保元吞酸：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自身，故为酸也”。-肝气。,属热者多由肝郁化热，胃失和降所致； 因寒者多因肝郁犯胃，脾胃虚弱而成。但总以肝气犯胃为基本病机。,热证 症状：吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘胀满，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，和胃降逆 方药：左金丸加味，可加黄芩、枝子以清肝热，加