课件：手术后恶心呕吐.ppt

手术后恶心呕吐的防治（PONV）,西安交大第一医院 景 桂 霞,恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制 各种刺激 触发 延髓呕吐中枢 引起 呕吐反射,PONV是常见的麻醉并发症 一般发生率 20 30%，高危可达7080 麻醉医生观念转变 PCA PACU ICU 日间手术,PONV机制,化学感受器触发带(CTZ),呕 吐 中 枢,皮层（视觉、味觉、嗅觉.）,喉、胃肠道、纵隔,5羟色胺,受体中的5-HT,释放5-HT,迷走神经,麻,阿片类 镇静剂 止痛剂,刺激胃肠道5-HT3受体,影响PONV的因素,静脉麻醉药 致吐 抗吐 阿片类 丙泊酚 作用时间有限 （术后6h），减少ponv的有 效浓渡是344ng/ml 依托咪酯 安定（-） 硫喷妥钠 咪唑安定（） 氯胺酮,影响PONV的因素,吸入麻醉药 笑气 肯定有关 机制（1）进入中 耳刺激前庭器官 （2）进入肠道 引起肠道扩张，（3）激活延髓的 巴胺能神经系统和增加脑脊液中 的内源性阿片肽有关 乙醚 安氟醚 异氟醚 七氟醚,影响PONV的因素,肌松药拮抗剂抗胆碱酯酶药 增强胃肠的收缩性，增加ponv的发生率。 术毕不用此药ponv的发生率报导不一， 研究证实 新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的， 只有当用量2.5mg后才会增加PONV的发生。 小剂量应用则未见PONV的增加。,影响PONV的因素,麻醉技术 面罩加压给氧 气管插管、拔管 吸痰 全麻 椎管内麻醉（21%） 阻滞平面 T5 增加3.9倍 局麻8.8 % 低血压增加1.7倍,影响PONV的因素,麻醉药剂量及麻醉时间 麻醉药剂量越大,ponv发生率越高 手术麻醉时间越长，更易发生ponv 麻醉时间3090min,ponv发生率17 麻醉持续150200min，ponv发生率46,影响PONV的因素,手术原因 一般手术的影响 手术对胃肠道运动的抑制。 麻醉对内分泌的影响: 手术麻醉可使肾上腺 素及血管加压素增加，它们在中介围术期 ponv中起重 要作用。,影响PONV的因素,手术原因： 特殊手术 的影响 胃肠道手术 70 % 妇产科手术 腹腔镜手术 耳鼻喉科手术 眼科手术 急诊手术（饱胃）,影响PONV的因素,术后因素 麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压,PONV的防治,药物防治 一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉,PONV的防治,药物防治 抗呕吐药 5羟色胺受体阻滞药 抗组胺药 抗胆碱药 多巴胺受体阻滞药,抗呕吐药物的受体位点和亲和性,拮抗剂,恩丹西酮,异丙嗪,东莨菪碱,氟哌利多,激动剂,5羟色胺,组胺,乙酰胆碱,多巴胺,呕 吐 中 枢,皮层（视觉、味觉、嗅觉.）,喉、胃肠道、纵隔,迷走神经,化学感受器触发带(CTZ),受体,+,+,+,胆碱能受体,Ach 毒蕈碱受体（M受体） 烟碱受体 （N受体） 抗胆碱药很少用于治疗PONV 东莨菪碱 术前用药 阿托品和新斯的明 拮抗肌松药,组胺受体,H1 过敏、炎症反应 H2 胃酸分泌 H3 抑制组胺释放 抗组胺药 异丙嗪 临床已较少用，锥体外系症状 麻醉苏醒延迟,多巴胺受体 D1、D2,中枢催吐作用 兴奋延脑室周D2受体，激发呕吐中枢 化学感受器，此部位也存在5-HT3受体， 与D2协同,氟哌啶,-肾上腺能受体、多巴胺受体阻断药 用于PONV 40年，占30%市场USA，国内占 7080% 成人 0.625mg1.25mg氟哌啶 =4mg恩丹西酮 (n=2000) 儿童 2070 g/kg 副作用：镇静、嗜睡、焦虑，锥体外系反应，低血压,2001.12.5 FDA issued a “black box” warning on droperidol. 由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡 死因可能与QT间期延长有关 共9例： 7例 2.5mg 4例死亡，3例心跳停止后复苏 2例 1mg 死亡1例，复苏1例,建议在使用氟哌啶 前检查12导ECG 应用后3小时内连续监测ECG,5-羟色胺受体（5-HT14亚型）,40年代末，从血清分离出一种缩血管物质 Serotonin（血管紧张素） 结构为5-HT 体内90% 5-HT存在于消化道（肠黏膜和肠嗜铬细胞） 12%存在于中枢,5-HT3受体与呕吐,化疗、各种刺激了胃肠道黏膜上皮 嗜铬细胞释放5-HT 5-HT激活胃肠道黏膜下5-HT3受体 5-HT3受体将冲动经迷走神经传入呕吐中枢 化学受体感受区也同时激活呕吐中枢 触发呕吐,5-HT3受体激活可导致神经元兴奋 释放Ach，DA 5-HT4受体在化疗后迟发性呕吐发生中起重要作用 欧必亭能同时高效阻断5-HT3/4受体,5-HT3受体阻断药治疗PONV 始于90年代初 目前有多种： 托烷司琼（Trpisetron） 昂丹司琼（Ondansetron） 格拉司琼（Granisetron） 多拉司琼（Dolasetron）,5-HT3受体拮抗药 是目前防治PONV的最佳的药物。 Ondansetron(恩丹西酮)：选择性拮抗5-HT3受体，具有外周性、中枢性双重抗吐作用。常用量：0.05-0.1mg/kg，提示4mg是最佳剂量，iv或口服，手术结束时用效果最好。副作用少，无嗜睡、烦燥和锥体外系症状。 Granisetron(格拉司琼)：长效5-HT3受体拮抗剂，作用更强。常用量：40ug/kg，iv或口服。作用时间长达12-24小时，是术中、术后治疗PONV的较佳药物，仅有轻微的头痛、等不良反应，与剂量无关。,昂丹司琼的应用,100例妇科手术PONV发生率 对照组 术前8mg 术毕8mg 术前术毕各4mg 56% 48% 16% 12% 最佳剂量 4mg iv 术毕时预防 治疗 1mg iv 足矣,多拉司琼的应用,目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药 在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足 够得的证据 最佳剂量 12.5mg 预防和治疗 与昂丹司琼比较： 作用无临床和统计学差异 给药时机不太重要 Anesth Analg 2000,Ramosetron(雷莫司琼)：选择性5-HT3受体拮抗剂，半衰期约为5h。用法： 0.3mg, 术前或术中iv。主要的不良反应是头痛、头重等。 Tropistron(托烷司琼)：是目前唯一与5-HT主环结构完全相同的新型长效5-HT3受体拮抗剂，对5-HT3受体的亲和力最强，作用时间长达24h，治疗PONV疗效在某些领域优先于其他5-HT3受体拮抗剂。推荐量：儿童0.1mg/kg，成人2mg，麻醉前缓慢iv 。不良反应主要有头痛、便秘等。,接受自控镇痛病人各时间段欧必亭的疗效,Allen D, Jorgensen C, Sims C.Br J Anaesth 1999 Oct;83(4):608-10,欧必亭： 术中0.1mg/kg 最大5mg,* p0.05,0,10,20,30,40,50,0-2h,2-6h,6-12h,12-18h,18-24h,安慰剂组,欧必亭组,*,*,呕 吐 发 生 率 (%),麻醉苏醒后时间,N29,N27,糖皮质激素的应用 代表药物：地塞米松，甲基化氢化可的松。 地塞米松用量：0.1mg/kg iv, 总量 25mg。 对吗啡术后镇痛患者术毕 iv地塞米松8mg，PONV发生率降 至16，持续时间长达2448h。 长期大量使用可出现皮质类固醇并发症，小量、持续时间 短（24h）是安全的,联合用药 用量少 效果优 不良反应少 常用方案： 小剂量ondansetron 50g/kg（近期疗效） 地塞米松0.15 mg/kg （远期疗效）,使PONV降至9, Granisetron 3mg （作用于5HT3受体） 地塞米松8mg（抑制5HT3受体兴奋性） PONV发生率是2 氟哌啶1.25 mg ondansetron 4mg 作用于不同位点，使PONV降至2,联合用药能增加欧必亭防治PONV的疗效,Holt R , et al. Paediatr Anaesth 2000;10(2):181-8.,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,术后24小时 呕吐发生率,术后24小时 恶心发生率,术后25天 呕吐发生率,单独应用欧必亭,欧必亭合并地塞米松,N125,*,*,*P0.05,欧必亭： 术前0.1mg/kg 最大2mg,辅助治疗 1. 刺激内关穴：针灸，电针灸，经皮穴位电刺激 (TAES) 2. 围术期吸氧：氧浓度80%，降低PONV发生率50%。 3. 静脉内充分水化：术中输入20ml/kg液体的患者PONV发生率输入2ml/kg的患者。,多种方法综合处理策略 PONV的发生具有多因性，其预防和治疗也应采用多种方法综合处理。 1. 充分估计危险因素，对有ponv的病人，避免使用全 麻，尽量选择区域麻醉或仔细监测麻醉药具有重要意 义。 2. 麻醉用药推荐使用静脉全麻药异丙酚，咪唑安定，少 用致吐药，避免使用笑气，少量使用肌松药。 3. 预防性使用镇吐药。 经多种方法综合处理，有可能使PONV发生率降至 0%,Tha