麻醉本科带教血液酸碱平衡失常病例分析课件

血液酸碱平衡失常,广东医学院附属医院重症医学科 孙小聪,动脉血气分析六步法,1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡。 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。 4、针对原发异常是否产生适当的代偿 5、如果存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙 6、如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系,2,酸碱平衡紊乱的诊断,pH,1,BE,PaCO2,反向变量 复合型酸碱平衡失常,同向变量 单纯型 复合型,代偿速率、幅度或限度,pH倾向性： pH与PaCO2 BE关系,3,4,BE与PaCO2变量关系,分析方法(二),血液的缓冲作用：碳酸氢盐缓冲系统 磷酸氢盐缓冲系统 肺：呼吸运动中枢调节 呼吸运动外周调节 肾：近曲小管对HCO3-重吸收 远曲小管对HCO3-重吸收 NH4+分泌,分析方法(二),pH的倾向性 pH的改变与BE或PaCO2改变的关系 在单纯型酸碱失衡中，如pH的变化与一个分量（BE或PaCO2）的数值相一致，则相一致的分量常为原发过程，而另一个分量则可能是代偿性改变。,分析方法(二),代偿的速率指“肺快肾慢” 代谢性酸碱失衡主要经肺代偿 呼吸性酸碱失衡主要经肾代偿 代偿的幅度指的是由于代偿所造成的分量改 变,应随原发分量的改变而变化，其幅度以不超过20：1的比值为准则。 代偿的限度是指代偿不是无限的，肾或肺的代偿均有极限，一般PaCO2增加1520mmHg或60mmHg和BE15mmol/L作为极限值。,1.代偿的速率：肺快肾慢,2.代偿的限度: PaCO2:下限15-20mmHg,上限60mmHg BE :15mmol,分析方法(二),3.最大代偿幅度 20：1，判断代偿方法有： 代酸: 原发HCO3-P1mmol/L 呼吸代偿PaCO21.2mmHg 代碱呼吸代偿: HCO3-1mmol/LPaCO20.6mmHg 慢性呼酸的肾代偿:PaCO210mmHgHCO3-3.5mmol/L 慢性呼碱: PaCO210mmHgHCO3-5.6mmol/L 肾肺代偿极限值: BE15mmol PaCO215-20mmHg或60mmHg,举 例（一）,pH=7.31 PaCO2=70mmHg BE=+8mmol/L,单纯：呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症 复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,举 例（二）,pH=7.31 PaCO2=30mmHg BE=-10mmol/L,单纯：代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症,举 例（三）,pH=7.40 PaCO2=51mmHg BE=+6.2mmol/L,复合型酸碱平衡失常,pH=7.40 PaCO2=31mmHg BE=-4.7mmol/L,举 例（四）,pH=7.22 PaCO2=54mmHg BE=-5.0mmol/L,复合：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,举 例（五）,pH=7.52 PaCO2=70mmHg BE=+30mmol/L,复合：代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,举 例（六）,pH=7.34 PaCO2=90mmHg BE=+20.1mmol/L,复合：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,双 重 型 酸 碱 失 衡,代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱 呼酸 代酸 代碱,一、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,1.病因 心跳呼吸骤停 严重肺水肿 药物过量或麻醉手术后 慢性呼吸道阻塞性疾病,2.治疗 病因治疗+水电解质紊乱的纠正 5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行),二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,病 因 感染性休克 糖尿病酸中毒 肾衰伴高热 水杨酸中毒 肝功能衰竭并发肝肾综合症 晚期肾小球肾炎并发肺水肿 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气,二、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,治疗 病因治疗 纠正水电解质紊乱 呼碱严重时禁用碳酸氢钠,三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,病 因 肝功能衰竭 严重创伤 脓毒血症 呼吸机过度通气 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、 鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血 心力衰竭过度通气+利尿剂 麻醉中过度通气+碱性药物,三、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,治疗 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒 预后较差,四、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,病因 慢阻肺并用利尿剂 二氧化碳潴留纠正过快 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物 治疗 病因 一般不使用碳酸氢钠 慎用利尿剂和激素 机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质,五、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,病因 各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠 慢性肾功能衰竭伴呕吐 腹泻伴呕吐 治疗 主要是治疗病因,三重性酸碱失衡,呼酸+AG性代酸+代碱 呼碱+AG性代酸+代碱,阴离子间隙 （anion gap,AG）,概 念：血浆中未测定阳离子（UC） 与未测定阴离子（UA）的差值 uA(unmeasured anion) : 乳酸、酮体、白蛋白 SO42-、HpO42- uC(unmeasured cation)：K+、Ca2+、Mg2+ 公 式： Na+UC=(HCO3+Cl)+UA AG=UA-UC=Na+-(HCO3+Cl),正常值： 816 mmol/L, AG16可能有代酸 潜在HCO3=AG+实测HCO3。 当潜在HCO3预计HCO3示有代碱存在。,阴离子间隙 （anion gap,AG）,分析：AG=140-(90+24)=2616,提示高AG代酸；AG=26-16=10，潜在HCO3=实测HCO3+AG=24+10=3427mmol/L,提示代碱。结论：代碱并高AG代酸。,1例患者动脉血气及电解质结果为：PH7.4,PCO2 40mmHg, HCO3- 24mmol/L, K+ 3.8 mmol/L,Na+ 140 mmol/L,Cl- 90 mmol/L.,举 例（一）,一尿闭患者入院时放置导尿管，两日后有低血压 和发热，尿中含大量白细胞和细菌。 血气：pH7.32,PaO280mmHg,PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L,分析:HCO3-/H2CO3,pH,病情符合感染 性休克并发代酸,故HCO3- 为原发性变化,计算预计值： PaCO2=1.2HCO32=1.2142=16.82 PaCO2=40-16.82=23.22 实测值预计值,故本例为代酸合并呼碱。,举 例（二）,某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性肿 血气: pH7.52,PaCO2 58.3mmHg,HCO3- 46mmol/L.,分析:HCO3-/H2CO3,pH, H2CO3为原发性改变 HCO3- =0.35PaCO23 =0.35(40-58.3)3=-6.43 HCO3- =24-(-6.4)3=30.43 实测值预计值,故为呼酸合并代碱。,举 例（三）,看AG定类型 某慢性肺心病合并腹泻患者,查血气: pH7.12,PaCO2 84.6mmHg, HCO3- 26.6mmol/L, Na+137mmol/L,Cl-85mmol/L.,分析: 本例原发性变化为PaCO2,似为失代偿性呼酸。 HCO3-=0.35PaCO23=-15.6 3 HCO3-=24-(-15.6) 3=39.6 3 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=25.4(mmol/L) 故本例为呼酸合并高AG性代酸,举 例（四）,某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者， 用利尿剂、激素治疗。 血气:pH7.43，PaCO261mmHg，HCO3-38mmol/L， Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L. 分析: 该例PaCO2为原发性变化,HCO3-为继发性代偿性. HCO3-=0.35PaCO23=0.35(-21)3=-7.4 3 HCO3-=24-(-7.4) 3=31.43 实测值预计值 AG=140-(74+38)=28(mmol/L), 呼酸+代碱+AG性代酸。,举 例（五）,某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼 吸困难3小时入院。 血气:pH7.70,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L, Na+120mmol/L,Cl-70mmol/L. 分析: 患者原发性变化为PaCO2,继发性HCO3-. HCO3-=0.2PaCO22.5=4.72.5 HCO3-=24-4.72.5=19.32.5, 实测值=预计值, AG=120-(70+20)=30(mmol/L) 故本例为呼碱+AG性代酸,思考题（一）,患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切 术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。 手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增 快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。 思考： 该患者发生了什么情况 应该如何处理,思考题（二）,患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中 大量失血，患者合并有型糖尿病、高血压。 术中动脉血气示pH7.10,PaCO230mmHg,BE-19mm/L 思考: 患者发生了什么情况 应该如何处理,思考题（三）,患者，男性，73岁，因慢性阻塞性肺气肿并肺部感染，肺心病失代偿期，型呼吸衰竭， 查动脉血气示：pH7.33,PaCO2 70mmHg,PaO2 50mmHg，BE-19mm/L，HCO3- 36mmol/L.Na+ 140mmol/L,Cl- 80mmol/L. 思考： 该患者发生了什么