脑血管疾病概论tia课件

第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的与要求,熟悉脑的血液供应、血液循环调节及病理生理。 了解脑血管疾病的定义、流行病学、分类、病因、危险因素及预防。 掌握短暂性脑缺血发作的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。 熟悉短暂性脑缺血发作定义、病因及发病机制、辅助检查及预后。,内 容,概述 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管疾病的危险因素及其预防 其他动脉性疾病,概 述,脑血管疾病(CVD)是指各种原因导致脑血管疾病的总称。,概 念,脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。,是目前导致人类死亡的第二位原因 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 脑卒中每年新发病例200万 2/3的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,2008年卫生部公布的第三次全国死因调查,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右 比较西方人群早10年左右 男性高于女性 1.5:1,疾病类型分布,我国缺血性卒中 55.3-68.1% 出血性卒中 34.1-40.7% 未分类 2.2% 欧美脑梗死 65-80% 脑出血 5-16.7% 日本 介于二者之间,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,分 类,依据病理改变 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,分 类,供应大脑半球的后2/5,部分间脑,小脑和脑干,颈内动脉,椎-基底动脉,供应大脑半球的前3/5,部分间脑,脑血管供应,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,大脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高。,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 脑组织血供中断6s-意识丧失 10s-脑电活动消失 5min-不可逆损伤 10-20min-坏死,高血压(hypertention) 糖尿病(diabetes) 心脏病 高脂血症 避孕药物 吸烟酗酒 其他: 高盐饮食超重等,危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,不可干预的危险因素,高龄 性别 种族 卒中家族史,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,病 因,病 因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞等。,4.其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),病 因,血管因素,血流动力学因素,血液流变学因素,血液病 血粘度改变 RBC变形性,高血压 低血压,动脉硬化 动脉瘤 血管畸形,缺血 血管闭塞,出血 血管破裂,混合性 中风,TIA 脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,基本病理生理改变,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损,短暂性脑缺血发作(TIA),临床症状发作持续数min, 一般不超过1小时， 24h内恢复，不遗留神经系统体征。 无责任病灶 CTMRI大多正常,病因&发病机制,病因不清,1. 血流动力学改变,各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生一过性缺血。,动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落 瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等,2. 微栓塞,血液平流层现象 反复带到同一血管 微栓塞 脑部区域性缺血（反复、刻板样雷同症状） 栓子溶解 血管再通 症状缓解,栓子,溶栓酶,动脉粥样硬化性狭窄的最常见部位,发作性 短暂性：24h内完全缓解 可逆性：症状完全恢复，一般不遗留神经功能缺损 反复性：每次发作症状相似（局灶症状符合一定的血管 供应区） 年龄多在5070岁，男性多于女性,临床表现,一般特点,1. 颈内动脉系统TIA,常见症状：对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,特征性症状： 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏瘫&感觉障碍) Horner征交叉瘫(病变侧 Horner 征对侧偏瘫) 主侧半球受损常出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视 单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,常见症状,跌倒发作(drop attack): 下肢突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起 脑干网状结构缺血,特征性症状,短暂性全面性遗忘症 发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,双眼视力障碍 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,1. 血常规&生化检查,辅助检查,3. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,2. 头CT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI) 可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,诊 断,DWIDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,鉴别诊断,癫痫部分发作：肢体抽搐，脑电图异常,梅尼埃病：发作持续时间超过24h，伴有耳鸣、耳阻塞感，发病年龄多在50岁以下。,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏 病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,阿司匹林(Aspirin)，首选，50150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,小剂量阿司匹林25mg和缓释的双嘧达莫200mg, bid，p.o,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,低分子肝素40005000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法林612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,肝素：口服不吸收，静滴，l万一2万U/24小时，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释(0.5万u用输液100ml)后，以20-30滴/分钟的速度滴注。,出血,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3