骶尾部藏毛窦崔萌课件

不同皮瓣转移成型术治疗 骶尾部藏毛窦 临床应用体会,山东省千佛山医院 山东省肛肠病医院 崔萌,1.是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，具有内藏毛发的特征。 2.多在青春期后发作，多见于18至40岁的男性，且男性发病率约为女性的三倍； 3.特点：慢性、反复发作、经久不愈。 4.也叫“吉普车病”：本病在参与二次世界大战的英美军人中发病率较高，这些人长时间乘坐吉普车而发病，故也称之为“吉普车病”。,2019/4/7,山东省肛肠病医院,3,病 因,目前对骶尾部藏毛窦病因的认识大体存在以下两种学说: 先天性学说；由于骶管残留或骶尾缝发育畸形导致骶尾部皮肤出现包涵物。 获得性学说；认为由于毛发刺入皮肤或皮下组织，形成窦道并引起感染。 骶尾部藏毛窦的发病通常还与以下因素有关: (1)较深的臀间裂; (2)浓郁的毛发; (3)较高的雄激素水平; (4)较差的个人卫生。,病理学,骶尾部藏毛窦主要病理表现包括原发管道、窦腔、次发管道以及毛发。原发管道在皮肤开口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道内有毛发,有时伸出管道外,切除后敞开标本时发现,毛发全然是游离的,两端尖细,毛根部一般都指向“颅侧”方向。根部未发现有毛囊、汗腺或皮脂腺。,临床表现,骶尾部的突起； 骶尾部疼痛、肿胀（早期）； 骶尾部急性脓肿，局部红、肿、热、痛（急性发作期）； 破溃流脓液/外科切开引流； 骶尾部中线皮肤不规则小孔，直径约0.1-1cm。周围皮肤红肿变硬，有瘢痕，可见毛发，探针进入3、4cm，或可10cm.（静止期）。,诊 断,骶尾部急性脓肿/有分泌物的慢性窦道，局部的急性炎症； 局部检查：中线位的藏毛窦道； X线，鉴别与骨的关系； 造影：鉴别与肛门直肠的关系； MRI、腔内B超（可选）：窦道的范围；排除骶前囊肿。,治疗,目前国内外治疗骶尾部藏毛窦的方法较多， 主要包括保守治疗及手术治疗。,1.酚溶液注射疗法,方法：向窦道内注射腐蚀性药物，破坏窦道壁上皮，使之逐渐愈合； 统计：Kaymakcioglu 等应用此法治疗143 例患者，平均随访 时 间 24 个 月，复 发 率 8.3%。 Dogru等治疗41例患者，平均随访时间24个月，复发率4.9%，术后恢复时间36周。 术后并发症：以无菌脓肿及蜂窝织炎多见。 优点: 费用低，创伤小，术后恢复快。 缺点: 病灶清除不彻底，长期疗效缺乏相关研究。病变范围较大的患者不适宜用此法治疗。,2.激光脱毛疗法,方法：应用激光破坏臀间裂处毛囊使毛发完全脱落，从 而减少毛发刺入骶尾部皮肤的概率。 基于对骶尾部藏毛窦发病的获得性学说的认识，去除臀间裂处毛发有助于术区的良好愈合并且减少术后并发症，降低复发率。 Ghnnam 等报道应用激光脱毛辅助治疗86例患者，平均随访时间2年，术后复发率为2.3%; 未以激光辅助治疗41 例，术后复发率为17. 7%。 该疗法仅作为骶尾部藏毛窦预防及辅助治疗措施。,手术治疗,1.病灶切除引流术： 优点：术区创面引流通畅，不易继发感染。 缺点: 术后痛苦大、创面大、瘢痕大，术区不耐磨，恢复时间长，且术后存在不适感。 该术式适用于患病时间长，病变范围大，伴窦道感染的患者。,2.切除袋形缝合开放引流术,优点: 手术方法简单，创面引流通畅，患者痛苦小。 缺点: 病变组织切除不够充分，术后存在复发之可能。 该术式适用于只有单个窦道且位置较浅的患者。,3.切除一期缝合术:,优点: 恢复时间短，疼痛轻微，术区瘢痕形成小。 缺点:术区缝合处张力较大，切口裂开及局部感染发生率较高。 该术式适用于单一窦道，病变范围小，无感染的患者。,4.皮瓣转移成型术式,主要讲一下三种： 1.弧形皮瓣； 2.Z 形成形术； 3.菱形皮瓣术；,4.1 弧形皮瓣术,适应症：适用于病灶切除后皮肤缺损相对小的患者，皮瓣可以单侧也可以双侧。将藏毛窦完整切除后，于平行的一侧作 弧形皮瓣，从而一期缝合切口。 注意事项：皮瓣的选择应平行于术区创面，同时根据大小及血液供应来决定，并与切除的皮损一致，宁大勿小；同时应避免距离肛门太近。,左图：切除病灶,右图：游离一侧皮瓣准备缝合,左图：缝合完毕,右图：愈合后拆线,术后恢复良好,术式优点: 简单，易操作。 如果游离一侧皮瓣不能满足要求，可以双侧弧形皮瓣。 缺点：缺损过大，皮瓣不能满足要求。 需在臀中线处进行缝合，这就增加毛发进入术区的概率。,4.2 Z形皮瓣转移成形术,在术区作梭形切口，完整切除病变组织。于切口上下端各作一个与梭形切口纵轴呈约45角的直线切口，将皮瓣游离并翻转缝合呈 Z 形。,示意图,病灶已切除，皮瓣游离完毕,缝合切口并放置引流管,缝合完毕放置引流条,术后恢复良好,术后恢复良好,优点：该术式缝合处张力小，术后愈合时间短，患者无术后不适感。适用于所有藏毛窦。大小皆可。 潜在缺点: 手术过程相对较复杂，皮瓣成角为锐角，血运不佳时有坏死的可能。有时候锐角处愈合差。,4.3菱形皮瓣术,又称Limberg皮瓣转移术； 1946年前苏联Alexander Alexandrovich Limberg教授首次提出了菱形转移皮瓣成形术； 此后他的菱形皮瓣转移整形术广泛应用于外科临床，他所提出的菱形皮瓣转移术被称为Limberg皮瓣转移术。,术区采用菱形切口，延长切口至e点，使d-e的距离等于b-d的距离。作e-f使之与d-c平行，皮瓣向下切至筋膜层后旋转，然后间断缝合。 Limberg皮瓣基本上是一个平行四边形，其中两个钝角为120，两个锐角为60，当然这些角可以根据病变缺损部位的形状进行改变。菱形的所有边和皮瓣的边是等长的。理论上，菱形可以制作多达四个皮瓣，可以修补人体任何部位的任何缺损。,左图：术前菱形划线,右图：切除病灶,左图：检查游离皮瓣,右图：放置引流管,左图：缝合三处对角,右图：间断缝合切口,菱形皮瓣术治愈率高,Topgl应用此法治疗200例骶尾部藏毛窦患者，术后复发率3%。 Daphan 等治疗147例患者，术后复发率为4.1%。,菱形皮瓣术,优点：术后恢复时间短，能真正做到无张力修补创面，皮瓣血供良好。 缺点: 术中游离组织较多，操作相对复杂。皮瓣下面不缝合，容易形成死腔。 失败率高。,各种手术的复发率（文献统计）,仅开放： 7%-24% 切除加开放： 0%-22% 切除加一期缝合： 1%-46% 切除加袋形缝合： 7%-13% 切除加Z形成形： 0%-10% 切除加菱形缝合： 3%-5%,结语：为了达到彻底治愈藏毛窦，减少其复发，窦道的完整切除是关键，有感染的先控制感染，可以行切开引流和抗炎治疗，待炎症控制后再行择期手术。切口在追求一期闭合的同时不能盲目地行直接缝合术;病变范围广或术后复发的患者可行菱形切除+Limberg皮瓣转移术。,结语： 1、弧形皮瓣简单、损伤小，不易复发，但是只适用于范围小的。 2、Z型皮瓣相对简单，损伤居中。缺点是仍然存在中线，可能毛发穿入中线复发。 皮瓣有一个锐角，容易愈合不良，但是，拆线后换药都能愈合。,结语： 3、菱形皮瓣损伤大，难度大，底部不缝合，容易失败