不孕症.ppt

1,不孕症（infertility),2,与生殖相关的重大事件,3,我们从哪里来,4,5,infertility,定义：有正常性生活，无避孕措施达2年 未妊娠。 原发不孕：2年内从未妊娠者。 继发不孕：曾有妊娠，之后2年未妊娠者。,6,病因(etiology),女方(female factors) 38% 男方(male factors) 20% 男女双方(female and male factors) 27% 原因不明(unexplained infertitity)15%,7,女方(female factor),排卵障碍 ovulatory disorders 输卵管因素 tubal factors 子宫因素 uterine factors 宫颈因素 cervical factors 外阴、阴道因素 vulval and vaginal factors,8,排卵障碍,下丘脑性 垂体性 卵巢性 其他,9,卵巢因素,pcos lufs pof 卵巢促性腺激素不敏感综合征 卵巢先天性发育不良、缺如 卵巢手术切除或遭发射线破坏 卵巢子宫内膜异位症 卵巢肿瘤,10,pcos,主要诊断标准： （1）月经紊乱伴无排卵； （2）高雄激素生化或临床证据（排除其它疾病） （3）b超提示卵巢多囊改变 符合以上2/3即达到诊断标准 临床表现 月经失调、不孕、 多毛、痤疮； 肥胖（bmi 25）； 黑棘皮症 解决生育问题后终身随访,11,输卵管因素,输卵管炎、输卵管周围炎症 宫外孕术后 输卵管结扎或化学药物粘堵 输卵管发育不良 导致输卵管阻塞、蠕动障碍、粘膜，纤毛受损,12,输卵管性不孕近年有增加趋势,性传播性疾病 反复宫腔内操作 反复药物流产,13,14,输卵管伞端阻塞，双侧输卵管积水（造影）,15,卵巢、输卵管粘连,16,子宫因素,子宫发育异常 先天性子宫缺如 子宫内膜异常 子宫内膜结核 asherman 综合症 子宫肿瘤,17,18,男方因素(male factors),无精、少、弱、畸精症 精子产生异常 ：先天发育异常、感染、慢性疾病等 精子运送异常 输精管堵塞 逆行射精 内分泌障碍 性功能异常 免疫因素 男性生殖道免疫屏障破坏，精子、精浆在体内产生对抗自身精子的免疫反应,19,男女双方因素,心理因素 未确定原因，生育力减退（subfertility） 免疫因素,20,不孕症分类,输卵管性不孕 排卵障碍 男性不孕 不明原因不孕 子宫内膜异位症不孕 免疫因素不孕 其他,21,检查步骤和诊断,男方检查 病史询问：既往有无慢性疾病如结核等 性生活情况如有无性交困难 全身检查 专科检查：外生殖器有无畸形或病变 精液常规检查,22,23,who精液正常标准,量 2.0ml ph值 7.27.5 精子密度 20106 /ml 总精子数 40 106 /每一次射精 活力 射精后60min内 50精子前向运动(a级+ b级) 或 25精子快速前向运动（a级） 75存活 a级快速前向运动 c级 原地打转 b级慢速前向运动 d级 不活动 形态 3 0系头部正常形态,24,女方检查,病史采集 体格检查 女性不孕的特殊检查 其他,25,女性不孕的特殊检查,卵巢功能检查 排卵的监测 黄体功能检查 卵巢储备功能检查,26,卵巢功能检查,监测排卵： 1、基础体温测定 2、宫颈粘液 3.、阴道细胞涂片 4、连续b超监测卵泡发育、排卵、黄体形成等 征象 5、定期查血及尿lh峰 6、血清雌二醇（e2)、黄体酮（p）检测 7、子宫内膜活检 8、腹腔镜直接观察排卵情况黄体形成等征象,27,黄体功能判断,1、bbt 2、子宫内膜病理检查 3、黄体中期e2、p水平,28,卵巢储备功能检查,1、年龄 2、月经周期 3、 b超窦卵泡计数 4、基础fsh、e2 5、cc兴奋试验,29,输卵管通畅试验,输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜直视下行输卵管通液（最准确的方法） b型超声下子宫输卵管造影等,30,31,正常造影图像,32,33,性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相和试验 子宫镜检查 腹腔镜检查,34,35,性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相和试验 子宫镜检查 腹腔镜检查,36,37,性交后精子穿透力试验 宫颈粘液、精液相和试验 子宫镜检查 腹腔镜检查,38,子宫内膜异位征病变（腹腔镜下）,39,女性不孕的治疗,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,40,1.器质性病变的处理,如生殖道有明确原因的病变，进行相应的病因治疗，如控制感染，手术等。 生殖道畸形 生殖器炎症 子宫肌瘤、 子宫内膜异位症等,41,2.输卵管性不孕 输卵管阻塞：输卵管粘连松解术 输卵管造口术 输卵管子宫植入术 输卵管吻合术 输卵管通而不畅者：输卵管通药液 理疗 中医中药,42,3. asherman综合征 处理原则 分离粘连 防止创面再次粘连 促进内膜及早修复 方法 宫腔镜下分离 雌激素促进子宫内膜生长 放置节育器,43,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,44,促排卵药物治疗,cc hmg fsh: u-fsh, fsh-hp,r-fsh hcg gnrh（lhrh） gnrh类似物：gnrh agonist gnrh antagonist 溴隐亭,45,世界首例三组r-gn（gonal- f+lhadi+ovidrel=fsh+lh+hcg） ivf婴儿sebastian 诞生（1997.5.7）,46,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,47,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,48,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,49,输卵管阻塞： 输卵管粘连松解术 输卵管造口术 输卵管子宫植入术 输卵管吻合术 输卵管通而不畅者：输卵管通药液 理疗 中医中药,50,1.治疗生殖器器质性疾病 2.诱发排卵，用于无排卵 3.补充黄体分泌功能 4.改善宫颈粘液 5.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗 6.辅助生育技术,51,treatment-female factor,causes treatment induction of ovulation； tuboplasty, microsurgery； medication or surgery； immune inhibition；,anovulation,tubal factor,anatomic factor,immunologic,azoospermia,genetic disease,after surgery,assisted reproductive technologies (art) 辅助生育技术,unexplained,52,辅助生育技术 （assisted reproductive technology, art）,核心技术包括两大类 人工授精 (artificial insemination ，ai) ：aid或aih 体外受精 (in vitro fertilization-embryo transfer ivf-et ）：ivf-et及其衍生的技术,53,人工授精,aih(artificial insemination by husband semen) iui (intrauterine insemination） ivi (intravaginal insemination) ici (intracervical insemination) iti (intratubal insemination) ipi (intraperitoneal insemination) ifi (intrafollicle insemination) aid (iui),54,人工授精（aiiui）,适应征 原因不明性不孕 免疫性不孕 子宫内膜异位症 轻微输卵管病变 轻度少弱精症 功能性或器质性排精异常 备精 aid,方法 诱发排卵 精液浓缩、洗涤 0.3ml处理后精液通过导管放入宫腔,55,体外受精和胚胎移植（ivf-et),适应征 输卵管性不孕 子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效 排卵障碍经促排卵结合人工授精治疗无效 不明原因不孕 免疫因素不孕 男方少弱精,56,57,ivf-et治疗过程,患者的准备：心理和生理 控制性超排卵（coh) 取卵 体外受精 胚胎移植 黄体支持 随诊,58,59,ivf衍生的技术,冻融胚胎 供卵、供胚 代孕母亲 gift (gamete intrafallopian transfer) zift (zygote intrafallopian transfer) icsi pgd,60,icsi (intracytoplasmic sperm injection) 单精子卵细胞浆内注射,61,icsi适应征 少、弱精症 完全d级精子 圆头精子（缺乏顶体） 无精症 取精困难或取卵后不能射精者 冷冻卵子 培养成熟的卵子 自然未受精而补救授精 需行移植前诊断者,62,63,pgd preimplantation genetic diagnosis 种植前遗传学诊断,64,pgd的应用 性染色体分析 非整倍体染色体检测 单基因疾病,65,pgd关键技术 胚胎活检 dna分析技术fish技术,66,67,68,69,辅助生育技术的并发症,ohss最危险并发症 宫外孕和流产 多胎妊娠减胎,70,辅助生育的伦理问题（1）,中国政