眼部整形重建手术中的技术.doc

眼部整容重建手术图2 手术中的图片（A）用Ellman-Javate DCR电极切割鼻粘膜。 （B）用kernson 打空器实施骨切开术 （C）用ellman-Javate DCR电极进行眼囊切割 （D）Bicanali cular intubation of the nasolacrimal fistula （E）Mitomycin 浸泡的棉花球用在Ostium 3分钟图3 (A) 内腔镜照片显示：盐管制材料从Griffiths鼻腔中涌出；（B）并且在bicanalicular盐管制材料周围暴露出集中结疤和侵入性的Ostium；（C）在轴两端底部5mm处有携有flange的Griffiths collar button catheter;（D）内腔镜照片显示在去掉Griffiths button后露出鼻内DCR Ostium；（E）在去掉Griffiths Collar 后露出带有盐管制材料的痊愈的鼻内Ostium。内腔镜下射频DCR和Griffths图和（collar Button）1904年Addeo Toti第1次描述了DCR外部。Dupuy-Dutemps和Bourguet于1921年把眼SAC引进到鼻腔瘤修正和原始技术，自从那儿之后，外部入口保持着金质水准。和其它手术管理战略不同，标准外部DCR（SEDCR）电流成功率在80%-99%之间。参考氩激光在鼻腔内连接到1990年首次面世的DCR接口，以及氩激光、碳氧化物和钾titany磷酸盐激光的研究，钬、钇、铝（YAG）激光作为鼻腔泪手术的附属工具，这些年已经普遍运用。用钬、YAG激光进行鼻腔手术的成功率为67.3%-85%之间。射频技术在鼻内腔DCR中的运用于1993年由一位作者(R.M.J)提上日程，取代 笨重而昂贵的激光设备，这是将鼻腔内接口和DCR相连接的简单设备（表1），并带有Storz内窥镜。Ellman射频主机和Ellman-Javate电极用于手术前epiphora确定和被阻塞的排泄管。内腔镜射频OCR（ERA-DCR）的初步技术于1993年阐述的成功率为90%。从那以后，ERA-DCR已经做了几个修正。目前，加上mitomycin和Griffiths collar button来提高鼻腔内ostium。成功率达到95%。手术技术将4% lidocaine喷洒在鼻粘膜后，ipsilateral鼻孔的粘膜进行初期神经血管收缩，用0.05%的oxymetazoline hydrochloride浸过的棉鼻塞进行。采用局部麻醉混合物，混合物内带有1：100,000 epinephrine稀释液的2% lidocaine和带有hyaluronidase的0.75% bupivacainehydrochloride组成。1个20g的视网膜亮管用抗菌素软膏润滑后插入膨胀的细小血管直入泪sac中最inferodependent处确定好位置。将一种0 0或者30 0C固定storz内窥镜引入鼻腔中，以便能够通过video照相机看到鼻甲骨的前位区域。一旦亮管头正好位于Sac的posteroinferior壁，亮管用无菌带固定。内窥镜放射出的亮光保持在最小设置上可使视网膜亮管的照明达到较好的可见度。闪烁表明通往泪管的亮管不恰当的同位格。亮光离散区域表明rhinostomy区域。在内窥镜下，粘膜上注射进lidocaine-bupivacaine-epinephrine溶液。在鼻粘膜 20mm区域用电极切除，可变化长度的电极和Ellman 主机相连（示图1A、2A）。the incised 粘膜 is then lifted off with a freer periosteal elevator 。刮匙用来给rhinostomy预期的位置打孔，用kerrison打孔器，ostium被拉长10-15mm尺寸。（示图1B-C和2B）the rhinostomy included part of the frontal process of the maxilla (anterior lacrimal crest) rhinostomy包括鄂骨前部（前泪顶），泪Sac的后下部和前下方管壁，然后用Ellman-Javate DCR电极切除，这要通过用亮管确定5-10mm帮助做sac壁缺口。（图1D，2C）很难看到的泪sac用Aquayel润滑，Aquagel被引进小血管。这是为了避免在切割中伤害普通血管。较短的DCR电极用于正常或被拉长的泪sacs，而较长电极对到达愈合的泪sac是非常必要的。另外sac边缘细胞用blakesley镊去除。Ellman-Javate DCR电极和blakesley鼻镊子的用途是可进行直接观察，泪sac的生检视法在承受激光DCR的那些案例中是不可能的。当鼻粘膜, rhinostomy和泪sac开口具有正确的尺寸，在这个区域上粘膜用浸了0.5mg/ml mitomycin溶液的棉球治疗，等待3分钟。为了禁止fibroblastic繁殖（示图1F,2E）。残余的mitomycin从手术部位和使用无菌盐的鼻腔内被充分地清洗。鼻泪管的Bicanalicular intubation用一种visitec modified 5013泪intubation完成，泪imtutation装有恢复设备通过外部naris带出试管（示图1E，2D）。Griffiths 圈钮（Griffiths鼻导管5206号visitec）置于细管的探针处，通过鼻孔推进，鳄鱼皮镊子带出骨头缺口（示图1G，3A）。试管然后系上两个方形结，用5-0丝线缝合，然后被剪成相当于鼻腔的长度。在内窥镜下观察，在silicone stent周围通过泪清洗漏管而被公开确认。手术后护理将氧化了的有再生能力的纤维物质用镊子放入鼻甲骨中部，并进行术后止血。此种材料会本能地吸收。手术后药剂包括ofloxacin眼睛溶液每天使用4次，鼻盐水每天清洗3次，这在鼻子用fluticasone propionate喷洒之后进行，并在第一天手术后开始。病人在手术后第1个星期以及在第2个、第3个星期内进行眼泪清洗和去除鼻腔残留物，这一切都在内窥镜下进行。接下来在1-2月间进行。两种盐试管和Griffiths圈在手术后6-12个月内去除。手术后ostium patency通过眼泪灌输进行评估，通过内窥镜下观察flourescein dye从眼泪meniscus流进DCR Ostium进入鼻腔。评论内窥镜下眼泪手术在避免外部结疤和限制对鼻泪管伤害的程度已取得初步进展。因为这些因素，复原通常更快，获得最小程度流血，病人能尽早返回学校和单位。 眼泪手术尽管是一种侵入性小的方法，但成功率据报道较传统方法低。上面的具体因素在降低成功率方面起着作用，这对于内窥镜眼泪手术很重要。ERA-DCR和内窥镜激光DCR相比是极好的并且较便宜的设备。我们的经验表明在手术技术中附加修饰、矫正的手段、手术细节的掌握和仔细的手术后操作程序，就会提高成功率。自从1904年Toti 提出DCR概念，DCR为矫正鼻腔内泪管闭塞进行多种改进。在它的演进过程中，手术技术指导阐述了手术失败的原因是缺少鼻ostium。失败的内窥镜激光DCR程序通过内窥镜让我们看到在细血管盐试管周围集中结疤以及在bicanalicular silicone试管周围暴露出增加的ostium现象。John D. Griffiths, MD，一位来自Nebraska眼科医生，声明通过鼻粘膜可以采用直径较大的stent材料就地创造出一种较长的鼻粘膜 ostium。为了分享此法，我们开始在ERA DCR上使用Griffiths圈。Griffiths圈在1991年由Griffiths第一次使用在SE-DCR上。它是一种为在泪窝中进行短暂保留和延伸通过5-6个月的鼻粘膜而设计的鼻泪管。在SE-DCR和内窥镜下，导管包裹着silicone intubation试管保护鼻Ostium。圈钮被放在导管轴5mm处凸出边缘，这实际上消除了导管移动进入鼻腔，使泪sac恶化。圈钮的设计，圈钮凸出边缘使导管稳定，圈钮近端边缘卡在鼻骨上，鼻骨张开处位于球状肌肉下，圈钮侧面躺在鼻粘膜上。导管凸缘间距5mm，内腔3mm。前部和后部凸缘的扁平盖的轮廓直径有12m，厚0.5 mm，使导管的放置和去除有伸缩性。12mm直径的近端凸缘圈可收紧将近8mm，非常适合泪窝，令人满意。在办公室能够非常容易地去除导管。因为正常粘膜l下垂物不能制造，并且rhinostomy较小。这也就是Griffiths圈钮显示出最大优势的地方。Mitomycin是使鼻腔内部和外部DCR程序标准化的另一个辅助条件。这种antimetabolite现在正使用在内窥镜鼻腔内DCRS上来阻止osteotomies暴露。Mitomycin (0.5mg/ml) 用在ostium位置3分钟，然后手术位置和鼻孔用常用盐强力冲洗。它的主要目的是为了更正治愈程序，禁止DCR手术后几个月里禁止fibroblastic繁殖和结疤来保持最后大块ostectomy面积。在内窥镜下鼻腔内DCR上的mitomycin的病理效果包括降低稠度和粘膜的细胞质。Kaoetal 报道外部DCR手术中mitomycin在保持大块骨切开术的尺寸最有效。他们也观察到缺少septo-骨切开术胶和在普通小血管开口周围结疤。Griffths在DCR外部使用圈钮的成功率失败一事于1991年报道出来，但却证实了它提高治疗成功率的潜能。Griffiths在这次研究中使用和ERA-DCR早期报告相比确实显示了它的成功率。1995年研究的整个程序都使用了相同手术步骤，显示了90%成功率。较ERA-DCR先前工作的变化包括使用了mitomycin和放入Griffiths圈钮于骨切开术位置。在手术后的时间里试图保持ostium的适当尺寸，这些是采用的最初的附加措施。mitomycin和Griffiths圈钮提高了ERA-DCR成为率近95%。这被解释为阻止在rhinostomy位置的软组织恶化结疤的可能性，rhinostomy位置被证明是DCR失败的原因，特别在手术程序中没有被缝合的粘膜l 下垂物。（示图1H，3D）DCR失败是由细小血管系统关闭引起的，关闭通过维持血管intubation一个延长期而已经进行有效地管理（示图3E）。mitomycin成为鼻ostium关闭的溶液。直到今天，关闭是DCR失败最常见的原由。鼻腔内Griffiths圈钮已经显著提高了我们的成功率。手术技术1、 有0.005% oxymetazoline hydrochloride的棉花塞进鼻子。2、 部神经前部、ethmoidal和内部区域障碍麻醉。3、 0 o固定storz内窥镜附在video照相机上被引入鼻子。4、 中段鼻甲骨前部检查。5、 20标准规格的视网膜亮管插入润滑过的小血管并抬高至sac窝。6、 通过内窥镜可看见视网膜亮管发出的光束形成的圆点标记下rhinocomy位置。7、 用lidocaine 2% 混合有1：100，000 opinephrine溶液流入圆点上的鼻腔内粘膜进行局部麻醉。8、 特别设计的电极，和Ellman射频机结合使用的ellman-Javate DCR的电极，用于切割并且血凝直径20mm的鼻腔内粘膜。9、 用一个刮匙在rhinostomy位置的骨头上做孔10、 由kerrison敲击拉长的区域包括鄂骨前部。11、 用viscoelastic材料膨胀saco。泪sac后下壁在缺口用Bowman的探针实施切割而不损坏常见的小血管。万一泪sac被拉长，用稍短的电极切除细胞组织壁，愈合的泪sac 用较长的电极达到sac。12、 鼻泪管的Bicanalicular silicone intubation。13、 用棉球浸过的mitomycin放置在ostium中3分钟用来禁止broblastic繁殖。14、 Griffiths鼻管5206号包裹着小血管探针穿到鼻孔并且用镊子带出多骨的缺口。15、 围绕着silicone stent泪灌输证实了putency程度。感谢我们非常感谢Susan Lrene E、Lapid-Lim MD、Ronaldo A、Santiago MD、Dennis A