呼吸系统疾病病人的护理.ppt

1,呼吸系统疾病的护理,林 静,1,第二章 呼吸系统 疾病 病人护理,2,学习要求,掌握主要护理诊断和合作性问题的护理措施； 2.掌握咯血的抢救和护理 3.掌握支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的健康教育 4.掌握胸腔闭式引流的护理 5.熟悉呼吸功能锻炼的方法,3,对护理诊断概念的理解：,个人 家庭 社区,对,现存的 潜在的,健康问题 生命过程,反应的 临床判断,4,护理诊断的类型,现存的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,危险的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。 危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,5,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可能。,护理诊断的类型,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康的护理诊断,可能的护理诊断,6,【护理评估】evaluation,（一）病史 1.患病及治疗经过 2、心理社会资料 3、生活史 （二）身体评估 （三）实验室及其他检查,7,7,清理呼吸道无效,8,与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠，或疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。,清理呼吸道无效(ineffective airway clearance),9,举例,患者男性，72岁，因咳嗽、咳痰4天，嗜睡1天入院。一月前患脑血栓，至今进食时有呛咳。,护理诊断 清理呼吸道无效 有窒息的危险,评估：t 36.5， p 28次/分， bp 13.3/10.7kpa（100/80mmhg），轻度嗜睡，可疑紫绀，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低，有湿啰音，心（-），两侧肢体肌力、肌张力无明显异常。 检查：血白细胞 4.0109/l，中性粒细胞90%。,10,目标,病人能否掌握有效的排痰方法,痰液能否及时有效地排出,呼吸道是否通畅。,11,护理措施,1.保持环境整洁、舒适:室温 1820和湿度5060 2.避免诱因 注意保暖。,12,护理措施,3.适当补充水分，1500ml/日以上；给予高蛋白、高维生素饮食，不宜油腻辛辣等刺激性食物； 用药护理。 4.病情观察并记录痰液的颜色、量、与性质，正确采集标本及时送检；防止病菌传播,13,自然咳痰法：最常用。晨醒后用清水漱口数次，用力咳出深部第一口痰液，盛于无菌容器中。 咳痰困难者，可采用生理盐水超声雾化吸入或口服祛痰剂。 可经环甲膜穿刺吸痰、或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷采样。 一般应及时、连续送检痰液标本3次,痰液收集方法及注意事项,14,护理措施,5.促进痰液引流，协助病人排痰，其方法为： 鼓励病人排痰( 有效咳嗽及深呼吸)； 超声雾化吸入，湿化气道； 协助病人排痰（翻身叩背）； 体位引流； 机械吸痰 6.观察有无窒息，及时做好抢救准备。,15,促进排痰-深呼吸和有效咳嗽,目的：有助于气道远端分泌物的排出，保持呼吸 道通畅。 适用于神志清醒能咳嗽的病人 正确方法： 坐位或立位 深吸气，屏气几秒钟 身体前倾 缩唇(撅嘴) 尽量呼气 张口连咳3声,16,适于神清能咳嗽患者,17,促进排痰-湿化和雾化疗法,注意事项： 防止窒息; 避免湿化过度：湿化时间以10-20min为宜。 控制湿化温度在3537; 防止感染; 观察药物的副作用,18,适用证:久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁用证:未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人。 侧卧位 部位:肺野,避开乳房、心脏及骨突处 方向：从肺底自下而上、由外向内,促进排痰-胸部叩击,19,促进排痰-胸部叩击,20,注意事项 力量适中； 每次叩击时间：5-15min/次； 餐后2h至餐前30min ； 操作时注意病人反应,21,胸壁震荡,双手掌重叠置于欲引流的胸廓部位，吸气时手掌放开，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁施加一定压力并作轻柔的上下抖动（即快速收缩和松弛手臂与肩膀） ，以震颤病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸周期。震颤应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行，震颤后要鼓励病人运用腹肌咳嗽。,22,促进排痰-体位引流,定义：是利用重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出，又称重力引流。 适应证：各种支气管-肺疾患，伴有大量痰液而排出不畅时。 禁忌证：呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老体 弱而不能耐受者。 操作,23,准备： 引流体位：原则上使病变处于高处，引流支气管开口向下，同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出支气管和气管。 引流时间和观察：每天13次，每次1520min。一般在餐前引流。 促进痰液引流措施： 引流后护理：休息，予清水或漱口剂漱口。观察并记录。,24,25,体位引流床,26,引流上叶顶前节段 背靠棉被，稍向后斜坐,引流上叶顶后节段,27,引流上叶前节段： 病人背部平躺於床上，膝盖 下放一枕头，使膝盖屈曲,引流左上叶后节段： 将床头摇高或以棉被枕头墊高，前胸靠于其上,28,引流右上叶后节段： 病人稍左侧躺于床上,引流左上叶舌节段之姿勢：床稍摇高，臀部位于最高处，右侧躺，以枕头墊于左肩及左侧背部,29,引流下叶前底节段： 將床中间摇高,引流下叶后底节段： 將床中间摇高，腹部在最高处，將双手放松向前伸张,30,引流下叶上节段： 俯卧于腹部放一枕头，將双 手放松向前伸张,引流右中叶侧节段及中节段：臀部抬高，左侧侧躺，以枕头墊于右肩及右侧背部,31,引流左下叶侧底节段:臀部抬高，右侧 侧躺，以枕头墊于右肩及右侧背,32,促进排痰-机械吸痰,适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。 可经病人的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行 每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min。 吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度,33,34,评价,(1)病人的痰液变稀，能有效咳嗽、咳痰。 (2)神志清醒、呼吸平稳，无窒息征象。 (3)能认识焦虑对身体康复的危害，情绪稳定，积极配合治疗和护理。,35,用药护理,用药后观察药物疗效及护理 祛痰止咳药：可待因、喷托维林、 溴己新 支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林、 氨茶碱（iv10分钟) 糖皮质激素 抗菌药物,36,病情观察,密切观察咳、痰情况，尤其是痰液的性质、色和量。 注意意识状态、生命体征、表情,37,健康宣教,预防呼吸道感染 建立健康的生活方式 合理营养 保持良好的心态,世界无烟日,38,戒烟,停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的 恶化速度。戒烟是必要的，然而也是困难的，因为要打断生理成瘾环，需要病人的决心和配合。 具体措施： 指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验，清除工作场所、家中的储备烟。,39,戒 烟,告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2-4周。 提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水以排除体内积蓄的尼古丁。 合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。 有条件者可贴戒烟膏药，以减少戒烟痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。 戒烟时可出现坐立不安、烦躁、头痛、腹泻和失眠等，还可有体重增加。 可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。,40,40,气体交换受损,41,护理评估,1.病史 2.身体评估 神志； 面容与表情； 呼吸的频率、深度和节律； 胸部体征。 3.实验室及其他检查 动脉血气分析有助于测定低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 x线胸片、ct 肺功能测定。,42,护理诊断,气体交换受损(impaired gas exchange) 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。,43,护理措施与依据,1环境 2半坐位或端坐位； 3饮食护理； 4注意口腔卫生，做口腔护理； 5保持呼吸道通畅，排痰 6. 氧疗,44,44,45,氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、 活动耐力增加。,6.氧疗护理 呼衰-可短时间内高浓度、高流量吸氧； 呼衰-低浓度、低流量、持续吸氧；,46,影响输氧效果的常见因素,1 .氧疗浓度不当 2. 吸入氧气流量不当 3. 影响氧疗效果的其它因素 气道阻塞 血液酸碱度 心脏功能 贫血 高粘血症,47,7.用药护理,输液控制输液速度 气道通畅,48,8.机械通气的实施,呼吸机与患者的连接方式 面罩：是用于神清，能合作的病人，作为 短期或间断使用，每次使用时间不超过 12小时,49,气管插管,（1）经口腔插管：仅是用于神智不清或昏迷患者的抢救，插管留置时间一般37天。 （2）经鼻腔插管：患者易接受，插管容易固定，可留置12周，此途径已被广泛采用。,50,机械通气治疗的监测与护理,上机前的准备： 1、呼吸机设备的准备 2、病人的准备 3、护理人员的准备,51,临床监测,1、呼吸 2、心律、血压 3、意识状态 4、皮肤粘膜及周围循环状况,52,5、体温 有无感染的发生。 6、腹部胀气及肠鸣音 7、液体出入量 8、痰液,53,仪器及实验室检查结果监测,胸部x线： 呼吸机参数： 血气分析： 心电、血流动力学,53,54,气道的护理,1、加强呼吸道的湿化： （1）蒸汽加温湿化： （2）直接向气管内滴注液体： 间断注入 持续滴注,54,55,保持呼吸道畅通,2、吸痰 （1）定期翻身、拍背 要求每小时翻身一次，从仰卧左侧位450仰卧右侧卧450，交替进行。 叩拍患者的背部,55,56,（2）吸痰： 吸痰管的选用： 吸引负压一般不超过50mmhg(6.65kpa)。 吸引时间及间隔：每次抽吸不超过15秒，防止低氧血症，二次抽吸间隔3分钟。每121小时吸引一次。,56,57,吸痰时上提吸痰管左右旋转吸痰。 先吸气管、后吸口腔及鼻腔分泌物。 吸痰前23分钟吸入高浓度氧， 先注入生理盐水（含抗菌素）23ml稀释后再吸引。 注意无菌操作，吸痰管每次要更换，防止交叉感染。,57,58,（4）预防感染与防止意外,1.固定好气管插管。 2、准确记录气管插管外露长度。 3、气囊的管理 4、加强基础护理工作：口腔护理 加强皮肤护理 昏迷病人护理,58,59,机械通气治疗中的观察,定时观察呼吸机状况 呼吸频率，送气压力，机器运转，以及吸氧浓度，防止漏气及脱落。,59,60,心理护理,加强与患者及家属的沟通 多了解患者心理状况，发现问题及时解决 教会病人各种缓解焦虑的方法,60,61,气道并发症,人工气道阻塞 气管粘膜溃疡、感染 气管导管脱出 气压伤,62,氧中毒：送入氧气浓度通常在60%以下；如紧急需要，氧浓度超过60%，时间不超过半小时。 继发感染：机械通气相关肺炎发生率很高，约50%左右，并常成为重要的死亡原因。,63,感染菌多为革兰氏阴性杆菌及霉菌。 严格执行各种检查和治疗操作的无菌技术； 每天消毒更换一次管道、湿化器及其它气路联接装置; 注意消毒、隔离，防止交叉感染； 提高机体抵抗力; 合理应用抗菌素等。,64,多脏器损害等： 上消化道出血 肾静脉瘀血 肝静脉、门静脉压力升高、肝瘀血和瘀胆等改变 过度通气还可引起颅内压升高,65,停机前后的护理,停机前帮助病人解除思想顾虑，树立信心，消除撤机的恐惧心理，以配合医护人员顺利撤机； 拔出导管前先清除呼吸道内的分泌物； 拔管撤机应放在非工休日及上午进行，以便有足够的医护人员作应急抢救；,65,66,停机前维持气管插管观察呼吸、脉搏、血压、紫绀及神志等情况 撤机后仍需雾化吸入，进行有效咳嗽、咳痰、防止气道阻塞 拔管后禁食1224h以防误吸 拔管后继续吸氧 拔管后继续应用抗菌素控制感染,66,67,按步骤有序撤机,撤离呼吸机 气囊放气 拔管 继续吸氧,67,68,呼吸机的清洁消毒和管理,终末消毒：拆下管道，湿化装置，呼吸机接口，出入气阀门和连接部，浸泡、消毒后待用。 呼吸机主机内可用吸尘器轻轻吸尘，主机外部用紫外线照射。传感器必要时可用70酒精棉球轻轻擦干净。,68,69,9.指导呼吸技术,70,腹式呼吸法 开始锻炼时，护士作示范，然后给予具体的辅导和纠正。 方法：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气；呼气时，腹肌收缩。,70,71,缩唇呼气法 吸和呼时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20min，每天训练2次。 有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或c02排出过多。,71,72,健康教育,家庭氧疗 指导患者进行呼吸功能锻炼和能 量节省技术 指导药物正确的使用方法 指导患者制定适当的休息与活动 计划 避免诱因 病情恶化及时就医,72,73,73,低效性呼吸型态,74,74,案例 一中年男性，50岁，有哮喘病史，因在 病房内与家属争吵后，突然出现面色青紫，呼 吸浅快，作为当班护士，怎样处理？,75,评估,诊断,目标,措施,评价,低效型呼吸型态 焦虑,76,护理措施,1、环境：脱离过敏原，避免诱因 体位：卧床休息，抬高床头，使 病人半坐卧位 2、缓解紧张情绪 3、病情观察：病人多在夜间发作， 应加强夜间巡视 4、氧疗护理 5、饮食指导 6、口腔皮肤护理,76,77,77,避开诱因： 接触过敏原 吸入：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 饮食：如鱼、虾、蛋、牛奶等 药物：阿司匹林、青霉素等 职业：如接触刺激性气体、化学物等 感染：病毒、细菌、原虫、寄生虫等 气候改变、运动、精神因素等,78,7、用药护理 1、2受体激动剂：不宜长期使用耐药性；观察副作用，正确使用雾化吸入剂。 2、茶碱类：低浓度慢推（10min）中毒，监测血药浓度（6-15ug/ml）副作用大 3、糖皮质激素：喷药后清水漱口；口服用药宜在饭后服用，不得自行减量或停药 4、其他：色甘酸钠，抗胆碱药等,78,79,急性哮喘,呼吸衰竭,入住 icu,80,80,指导使用定量雾化吸入器和干粉吸入器 指导呼吸技术,81,82,83,气雾剂的四步吸入法(一),1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,84,气雾剂的四步吸入法(二),2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,85,气雾剂的四步吸入法(三),经口缓慢吸气 同时按压喷药,86,气雾剂的四步吸入法(四),87,88,干粉吸入器 （1）蝶式吸入器 （2）都保装置 （3）准纳器,88,89,蝶式吸入器,又名旋蝶式干粉吸入器 如必酮蝶和喘宁蝶。 此类吸入装置是专为吸入使用而设，配备一个蝶式吸纳器，每个小泡内盛有非常细微的相应药物，由双层箔片保护着，8个小泡有规律地分布在蝶上。使用时将蝶片放入旋蝶式干粉吸入器内，吸纳器上的刺针会刺穿蝶片上的一个小泡，将里面的药物粉末放在蝶式吸纳器里，病人只需轻轻一吸（即使吸气速率极低），便可以将药物送到肺部。这对儿童和老年人来说也是很容易操作的。,89,90,都保(turbuhaler)装置,又名储存剂量型涡流式干粉吸入器，如普米克都保、奥克斯都保 使用方法： . 旋松盖子并拔出 . 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立。尽量把旋柄拧到底，然后再回到原来位置，这样就往吸入器加入了一剂量的药物。 呼气，不可对着吸嘴呼气。 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长的吸气。不要用力咬吸嘴。 将吸入器移开嘴部，然后呼气。 6 若需要多次剂量，重复步骤。 7 盖上盖子。 8 吸入完所需剂量后，用水漱口，不要吞咽。,90,91,准纳器,如舒利迭,91,92,舒利迭准纳器的使用方法,92,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开 握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,93,哮喘的教育与管理,避免过敏因素 自我监测病情 应由有经验的呼吸专科医师定期随访观察，指导预防和治疗。 病人的“哮喘日记”有助于医生们的随访。 哮喘病人应用袖珍式峰速仪，定期测定其峰值呼气流速(pefr)的记录有助于对其病情和疗效的随访、评价。,93,94,呼气峰流速 (pefr)测定,每日测定 2次 (7am,7pm) pefr值 80-100 % 安全区 50-80 % 警告区 50% 以下 危险区 几种常见的简易峰流速仪,94,95,95,峰流速仪的正确使用,96,96,体温过高,97,体温过高 与病毒和(或)细菌感染有关,1、休息 2、评估发热程度及热型，降温 3、症状护理 4、及时擦干汗液，保持皮肤清洁 5、饮食以清淡、易消化的高热量、高维生素的流质或半流质饮食，并摄入足够的液体 6、加强口腔护理 7、遵医嘱给予抗感染治疗，并注意观察疗效。,98,98,营养失调,99,营养失调：低于机体需要量 1.一般护理 宣教营养支持对疾病康复的重要性,99,100,2.饮食指导 饮食计划：糖 300-400g;蛋白质90-120g; 脂肪50g;vitc,vitb; 避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。 避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯等易产气食品。 多饮水：1.5-2l；选择饮食种类。,100,101,增进食欲 咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁； 进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激； 提供舒适的进餐环境； 提供色、香、味、形俱全的饮食； 餐后避免平卧，有利于消化。,101,102,3.用药护理 1)用药时间选择 2）药物反应致胃肠功能紊乱时 4.病情观察：治疗效果、评价营养状况,102,103,103,恐惧,104,104,一般护理 心理护理 消除和减轻恐惧因素,105,105,有窒息的危险,106,一般 护理,病情 观察,窒息的 抢救,107,救护措施咯血,(1) 安静休息，不要恐慌。 (2) 体位：头偏向一侧或半卧位，大咯血时头 低足高位 (3)保持呼吸道通畅：及时清理口鼻腔血块。 (4) 病人胸部可放置冷水袋压迫止血。 (5) 遵医嘱应用止血药。 (6)痰中带血可口服止咳药和镇静药。,108,108,有传播感染的危险,109,109,消毒隔离： 1.呼吸道隔离 2.禁随地吐痰 3.戴口罩 4.餐具专用 5.日用品消毒,110,110,结核菌素试验,111,意义： 阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗 阴性 没感染 结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性 严重结核病和危重病人 麻疹、百日咳等各种急性感染 淋巴c、免疫s缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活动性结核病人也可阴性 操作失误,111,112,目的：测定人体是否受过感染的一种方法 方法：可用12000（5u）或110000（1u）的ppd稀释液0.1ml（5iu）在左前臂屈侧作皮内注射，经48-96h（通常72h）测皮肤硬结直径： 20mm或局部水泡与坏死者 强阳性 （+）,113,113,用药护理,114,常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老