重症急性胰腺炎的诊治进展ppt12012614_图文.ppt

范红，主任医师，教授，博士生导师 云南省第一人民医院消化内科主任、内科教研室主任 昆明理工大学博士生导师 昆明医科大学、昆明理工大学硕士生导师 云南省医师学会消化病分会主任委员 云南省胃肠动力研究室主任 发表学术论文40余篇，先后获云南省科技进步一等奖1项，三等奖11项,重症急性胰腺炎的诊治进展,云南省第一人民医院消化科 范红,急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。临床上，大多数患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为 510。 中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治指南（草案），对提高我国急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。 近10年来，随着对急性胰腺炎诊断和分类标准的更新，以及国内外对该病的临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的急性胰腺炎的指南，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。,前言,急性胰腺炎 acute pancreatitis,ap 术语与概念,多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高 排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹症者 急性胰腺炎（ap）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,急性胰腺炎术语与概念,中华医学会消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治指南（草案）更新内容,1，术语和定义更新：增加msap,中度ap (moderately severe acute pancreatitis, msap): 具备 ap 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自行恢复），对有重症倾向的 ap 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。 msap 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“sap”中划分出来，符合原“sap”的条件，但不伴有持续的器官衰竭。,1.1 临床术语, 术语和定义,急性胰腺炎的影像学术语, 术语和定义,急性胰腺炎的其他术语, 术语和定义,ap诊断流程更新：影像学诊断分级,影像学诊断:在发病初期 2448 h行 b超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但受 ap 时胃肠道积气的影响 ,对 ap 不能做出准确判断。推荐 ct 扫描作为诊断 ap 的标准影像学方法。必要时行增强 ct 或动态增强 ct 检查。根据炎症的严重程度分级为 ae 级。a 级:正常胰腺。b 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的腺体增大。c 级:胰腺实质及周围炎症改变 ,胰周轻度渗出。d 级:除 c 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。e 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。ac 级:临床上为map ;de 级:临床上为 sap。,2003年版,2013年版,影像学诊断：在发病初期2448小时行b超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受ap时胃肠道积气的影响，对ap不能做出准确判断。推荐ct扫描作为诊断ap的标准影像学方法，且发病1周左右的增强ct诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在sap的病程中，应强调密切随访ct检查，建议按病情需要，平均每周一次。按照改良的ctsi评分（mctsi），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外的并发症（包括胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2分）。评分4分可诊断为msap或sap。此外，mri也可以辅助诊断ap。,ap 的诊断体系：ap的分级诊断, ap 诊断流程,5. ap 处理原则,. ap 处理原则,图2：急性胰腺炎临床处理流程图,重症急性胰腺炎,病理过程复杂 发病急 发展快 并发症多 病死率高 (227) 重症急腹症 目前仍是临床上最棘手的急症之一,急性重症胰腺炎的病因诊断,常见病因 暴饮暴食 胆石症 胆道微结石 酒精 高脂血症 高钙血症 肥胖症 药物和毒物 ercp术后 腹部手术后 外伤 oddi括约肌功能紊乱 少见病因 胰腺分裂 十二指肠乳头旁憩室 胰腺癌 壶腹周围癌 血管炎 药物性 遗传性 囊性纤维化 罕见病因 感染性：科萨奇病毒 腮腺炎病毒 蛔虫症 hiv 自身免疫性：系统性红斑狼疮 干燥综合症 1-抗胰蛋白酶缺乏症,临 床 表 现,腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 恶心、呕吐 发热 1周：急性炎症（炎性因子） 23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 严重的代谢功能紊乱如低钙血症高血糖等心血管变化 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）,急性肾衰 横结肠坏死 结肠瘘 胰性脑病 体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水、胸水 grey-turner症 cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿）,血清酶学检查进展及评价 血清胰淀粉酶升高是诊断关键点 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症 排除其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶活性 重要临床意义 敏感/特异/准确 与疾病严重度不呈正相关 弹性蛋白酶 sap有意义 尿胰蛋白酶原活性肽(tap) 与sap严重程度相关 sap 正铁血红蛋白（mha）阳性 死亡率达70,生化学检查进展及评价,检测尿中糜蛋白酶原2（t2）是一种早期快速 诊断sap的可靠方法之一 敏感性 特异性 准确性 250 microg/l 89.6% 85.7% 87.3% 1天 2天 3天 4天 尿t2敏感性% 90.6 81.2 59.4 50.0 _ chen,yz，et al. pancreas. 2005 apr; 30(3): 243-7,生化学检查进展及评价,生化学检查进展及评价,c反应蛋白,白细胞介素-1,白细胞介素-8,肿瘤坏死因子,原降钙素,白细胞介素-6,72h150mg/l提示胰腺坏死,丙氨酸转氨酶150 iu/l合并黄疸提示胆石症,ercp,早期预测因素,一项前瞻性研究（2000.02-2003.02）,logistic回归分析crp是唯一有统计学意义预测ap病情恶化的标记物 scd40l则应作进一步的研究,frossard jl, et al. world j gastroenterol. 2006 14;12:1613-6.,前降钙素14gl 对坏死感染的预测正确性达到70 38gl时，患者可同时发生感染性坏死、mods或死亡，其准确性达到92 rau bm， et al ann surg，2007，245(5)：745754,前降钙素,balthazar ct（ae）分级 分级 胰腺组织影像学改变 积分 a级 胰腺显示正常 0 b级 胰腺局限性或弥漫性增大（包括 轮廓不则，密度不均匀，胰管扩 1 张，局限性积液） c级 除b级病变外，还有胰周的炎症改变 2 d级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 e级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4,影像学检查及评价 增强ct诊断有无坏死最佳方法 b超及穿刺有帮助,31例sap 72h增强造影ct和增强超声扫描对比 ct严重性指数与超声严重性指数 存在强相关性 r = 0.807, p0.01,map病例1,女性，49岁 上腹疼痛22小时，血淀粉酶 1239u/l,sap病例2,女性，23岁 持续性上腹疼痛1天，血淀粉酶985u/l,sap病例3,超声与如下指标存在相关性 ranson评分 r = 0.401 p0.05 入院48h后crp r = 0.536 p0.01 住院时间 r = 0.422 p0.05 临床效果局部 全身并发症等 r = 0.363 p0.05),rickes s, et al. gut. 2006 jan;55(1):74-8.,以ct所见为金标准-超声评定sap,敏感性 82% (95% ci 61 to 93) 特异性 89% (95% ci 57 to 98) 阳性预测值 95% (95% ci 75 to 99) 阴性预测值 67% (95% ci 39 to 86) 上述结果表明增强超声对于评定sap分期有非常好的效果-与ct相比价格低廉且禁忌症少 rickes s, et al. gut. 2006 jan;55(1):74-8.,sap与mri,mri严重性指数与如下指标显著相关 crp r=0.419 p0.005 ranson评分 r=0.431 p0.05 住院时间 r=0.497 p0.01 临床疗效 r=0.420 p0.05 mri严重性指数与ct严重指数有明显的相关性 r=0.887 p0.01 因此在sap分期中mri与ct一样具有诊断和预后价值 arvanitakis m, et al. dig liver dis. 2007;39(5):473-82,ercp/mrcp -有助于bsap诊断及梗阻部位和原因的判断 ercp在诊断 oddi括约肌功能紊乱 胰腺分裂 胰管狭窄等少见病因引起sap具有价值,急 性 胰 腺 炎 的 诊 断,诊断必须符合下列3条中的2条： 上腹痛 淀粉酶或脂肪酶水平至少升高3倍以上； 符合急性胰腺炎ct与mri检查的影像学特征。 器官功能衰竭至少持续48 h对确定急性胰腺炎的严重性有重要意义。 预测评估系统一定结合临床实际与指标检测值来评估急性胰腺炎严重性。 对疾病严重性的预后评估，预测的严重性与实际的严重性应有所区别。,应当使用器官衰竭评估系统，器官衰竭的确定应考虑器官系统衰竭数量、时间(小于或大于48 h)及需要特殊治疗的措施(血管活性药物、机械通气和透析)。 胰周脂肪坏死丙无胰腺实质坏死应看作是独立的疾病或也属坏死性胰腺炎。 感染性坏死应认为是独立的疾病。 包裹性积液应明确含有液体及坏死碎屑。 对积液的诊断必须首先实施mri或超声检查排除积液中的坏死性碎屑。 对ct检查确认的局部并发症的体征应深入研究。,急性胰腺炎的诊断流程,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,急性胰腺炎诊断初步建立,血生化、b超、评分系统评估、ce-ct,病因诊断,严重程度评估,ap？,中华消化学会胰腺学组 2003.5上海,严重程度评估 即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 体重指数 30kg/m2 有一定危险性 40kg/m2 危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强ct：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 apache评分是否8 是否有器官衰竭,急性胰腺炎病情评估,ranson评分标准,入院时或诊断时 年龄 55岁 白细胞计数16109/l 血糖 11mmol/l 血清 ldh 350u/l 血清got 250u/l,发病48h以内 红细胞压积下降 0.1 bun上升 1.79mmol/l 血清钙 4mmol/l 估计体液丢失量600ml,急性重症胰腺炎,评分3; 评分8; 分级为、。,a、临床体症 b、血液检查成绩c、 图像所见 休克 be-3meq ca7.5 mg/dl grade lv, 呼吸困难 ht30%(输液后)fbs200 mg/dl vct：表2参照 重症感染症 un40mg/dl pao260mmhg(roomair)us做ct的判断法 出血倾向 或是cr2.0 mg/dl ld700lu/l 准备之后即作为参考 tp6.0g/dl资料 pt15秒plt10万/ul 注1：在今后尽管推荐crp检查。从考虑原来疾患利用做tbil，got，目前如再有其他的疾病并存（肝硬变）再慎重判断。 注2：重症： 1项目以上或是2项目阳性 中等症：阴性只有1项目阳性 轻症： 阴性阴性的情况,厚生省特种疾病 ，患难治性（急性出血坏死型胰腺炎,急性胰腺炎的治疗,急性胰腺的治疗评估（1）,24 h内评估危险因素区分轻型重型胰腺炎， 发病初始的2-4 d 入院时表现器官功能障碍 或apache评分8分或 c反应蛋白120 mgl 血清前降钙素1.8gl 红细胞压积44 进入icu监测治疗,入院时红细胞压积47，并在24 h内没有减少 血液浓缩的标准， 迫切需要大量的静脉输液 前48 h内输液量要达到250350 mlh 使心率、收缩压、平均动脉压恢复正常 静脉血氧饱和度95 碱缺乏5肛moll 尿量50 mll。，,急性胰腺的治疗评估（2）,药物治疗 抑制胰腺分泌,减少胃酸分泌,h2-受体拮抗剂,质子泵抑制剂,抑酸剂,降低对胰液 分泌刺激,防治应激 性溃疡,生长抑素,善得定（8肽）,施它宁（14肽）,抑制胰液分泌,抑制胆囊收 缩素、胰酶的释放,降低oddi括约肌痉挛,调节免疫反应,抑制tnf和 -干扰素的释放,降低ards、休克的发生,药物治疗 生 长 抑 素,药物治疗 生长抑素+生长激素,王兴鹏. 中华消化杂志, 2004, 24(4): 233.,生长抑素+生长激素 28例 生长抑素组 31例 严重程度和并发症发生率显著降低 生长激素促进蛋白质合成，阻断炎性介质释放，维护肠道粘膜屏障，改善营养代谢,60 例sap随机 a组 善宁 30例 b组 生长激素+善宁 30例 b组 住院天数、并发症、手术率、病死率 p0.05 抑制sap的炎性细胞因子表达 促进清蛋白 合成的作用亦优于a组,熊秀等. 内科急危重症杂志. 2007, 13(4): 120.,药物治疗 生长激素+善宁,药物治疗 抑制胰酶活性及其合成,加贝酯,合成的胰酶抑制剂,抑制胰蛋白酶,抑制缓激肽,抑制纤维蛋白溶酶,抑制磷脂酶c,抑制凝血酶,抑制氧自由基释放,松弛oddi括约肌,抑肽酶,使缓激肽原不能变为缓激肽,抑制蛋白酶,抑制糜蛋白酶,抑制血清素,乌司他丁,稳定溶酶体膜,抑制心肌抑制因子,清除氧自由基,抑制炎症介质释放,减少并发症,保护器官功能,缩短治愈时间,雷有庆.右江医学. 2007, 35(2): 207.,药物治疗 抑制胰酶活性及其合成,广谱抗生素 加强抗感染治疗,中华消化病分会胰腺学组.中华内科杂志, 2004,43: 236. 张圣道等. 肝胆胰外科杂志, 2005, 15: 133. gloor b et al. br j surg. 2001; 88: 975.,细菌培养混合感染多 合理选用多种抗生素,胰腺感染途径,g-菌,肠球菌,厌氧菌,真菌,感染的细菌,胆道,胰管,淋巴,血管,预防性使用抗生素,合适的方案 病程45天行增强ct 有胰腺坏死预防性应用泰能 若坏死已感染ct引导下细针穿刺（fna）取样检验，证实感染外科手术或经皮方法对死灶清创引流,并发感染ap重要死因,有胰腺坏死存在预防感染,推荐有胰腺坏死者使用 泰 能 500mg，3日，共2周,研究显示预防性应用抗生素和口服选择性抑制肠道菌群的抗生素可以降低sap患者的感染发生率和死亡率 sharma等 荟萃分析表明 应用组胰腺感染率、脓毒血症发生率及患者病死率明显低于不应用组 isenmann等认为预防与必须用抗生素组 两者死亡率及发病率无显著差异 sharma等和isenmann等观点有必要进一步的临床探讨,sharma vk;etal. pancreas. 2001; 22: 28. isenmann r; et al. gastroenterol 2004; 126: 997.,预防性使用抗生素,berger等提出sap患者抗生素按需治疗适应证 有科学依据的适应证 坏死性胰腺炎 坏死大于50% 早发性重症急性胰腺炎,berger hg et al. pancreatology 2005;5:10.,抗生素按需治疗,达到有效抗菌药物浓度 抗生素选用遵循抗菌谱为g-菌和厌氧菌为主 脂溶性强 能有效通过血胰屏障,选用抗生素“金标准”,一线用药 头孢菌三代 喹诺酮类 万古霉素 碳烯青霉素类 甲硝唑等 推荐首先选用甲硝唑联合喹诺酮类药物 疗程为714d 特殊延长应用 用药途径以静脉给药为主,imaizumi等将51例sap随机分组，治疗组持续性动脉灌注蛋白酶抑制剂及抗生素，对照组则静脉滴注上述药物，,imaizumi h; et al. pancreas. 2004, 28(4), 369,真菌感染多在病后4周左右 深部真菌感染治疗的关键是诊断 早期精神改变后昏迷 三处霉菌培养或涂片阳性 首选药物为氟康唑、二性霉素b。,营养支持治疗 sap病人营养 （1）减少胰液分泌 （2）纠正营养物异常代谢 （3）不能进食-提供营养底物-降低组织分解 （4）通过特殊营养物(肠内)支持 预防肠源性感染和mods,李维勤等,肝胆外科杂志, 2003, 11: 8.,营养支持,ap高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消 耗体重下降 营养支持早期实施 非sap不需要空肠营养或静脉高营养 一般4天内即可进食,营养支持种类 sap不同病期应当区别对待 全肠外营养 在发病或术后34d，持续7lod 肠内营养肠外营养 在发病或术后2周左右 全肠内营养 pn+en l周后，若无不良反应，即可完全过渡到en，并增 加热量供给 直至完全恢复经口饮食 应避免刺激性食物摄入 任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12: 83.,-肠外营养为主(处理高血糖、高血脂、低蛋白血症及低钙和低镁等代谢紊乱) 热卡 20kcal/kg/d 氮摄入量0.2-0.24g/kg/d 严密检测血脂 无高脂血症病人可应用脂肪乳糖脂比例5:5 一周左右随胃肠功能及症状减轻-放置鼻空肠营养管treitz韧带以远,任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.,急性期营养支持重点,全身感染期营养支持重点 严重的代谢紊乱和低蛋白血症 不同程度脏器功能不全 提供适当的营养底物肠内营养为主 糖脂比例可达到 5:5 总热卡 25-30kcal/kg/d 氮摄入量 0.2-0.24g/kg/d,任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.,残余感染期营养代谢 特点营养不良 逐步恢复正氮平衡 机体对外源营养物耐受良好 以肠内营养为主 逐渐过渡经口饮食 糖脂比例可达到6:4 总热卡 30-35kcal/kg/d 氮摄入量 0.24-0.48g/kg/d,任建安, 黎介寿等. 肝胆外科杂志, 2004, 12(2): 83.,要素饮食 无乳糖，基本不舍脂肪，只有2一3的热量来自长链脂肪酸，蛋白质几乎均以氨基酸形式存在 半要素饮食 半要素饮食的优点是在消化酶缺乏的情况下更易吸收。在胰腺静止和肠腔内胰酶浓度较低的情况下，蛋白质寡肽的形式比单独的氨基酸更易吸收。虽然半要素饮食配方通常包含比要素饮食更高的脂肪百分比，但多数脂肪以中链甘油3脂(mct)的形式存在，在脂肪酶和胆盐缺乏的情况下可被小肠黏膜吸收，直接进入门静脉。百普素属于此类饮食。 多聚饮食 多聚饮食含碳水化合物5055，蛋白质15一20，脂肪30。许多新配方中加入多聚体如谷氨酰胺、精氨酸、w一3脂肪酸、核苷酸、锌以及膳食纤维等,要素饮食分类营养代谢特性,空肠营养应用,(p e j),鼻空肠营养应用,血液净化技术 血液滤过技术是在透析基础上发展起来的项新兴治疗技术，通过利用天然或人工半透膜，清除血液内过多的水分、代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物，以维持体液、电解质和酸碱平衡 多器官功能不全综合征(mods) 是sap最常见死亡原因 全身性炎症反应综合征（sirs）是mods发病基础 在sap早期破坏了促/抗炎因子之间的平衡造成sirs 已活化中性粒细胞 释放大量的毒性物质引起组织损伤-构成“二次打击” 阻遏和切断炎症反应过程，控制sirs向mods发展恶化已成为sap早期治疗的课题之一,血液净化技术,血浆置换,血液透析,血液滤过,去 除,il-6,tnf-,il-10,il-2,il-8,il-1,纠正免疫 失控,纠正水 电解质紊乱,支持器官功能,金约朋, 张启瑜. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19: 450.,血液滤过时机的选择方式停止血液滤过的指证评价,统一的临床标准 适应证 发病72 h内 apache ii评分8 min apacheii评分14 min 停止指征 心率8 h，停止血液滤过的指标还没达到时停止,寻找 导致心率和呼吸频率变化的其他因素当血液滤过8 h 强调一旦停止血液滤过的指标达到了，就应该被立即停止。 再次血液滤过的指征 apache ii评分升高较前次血液滤过下降值的50 国内目前一般认为连续性血液滤过并不能改善重症急性胰腺炎患 者的预后 早期(发病后72 h内)短时的血液滤过可提高总体生存率,毛恩强肝胆外科杂志，2008，8，16：244-246 【2 k1alner p，wigger w，rieger j，et a1arteriovenous,持续 血液净化系统,腹腔灌洗,miller等 7例sap合并mods 24 h内行血液滤 5例存活 生存率71.4,miller bj, et al. world j surg，1994，18(6): 906.,血液滤过对sap具有确切疗效,毛恩强等发现，短时血滤 促炎因子(tnf-、il-1、il-8等) 抗炎因子(il-2、il-10) 表明短时血滤时可能有il-10的释放增加，对促炎因子有抑制作用，阻抑细胞因子的级链反应。提倡以短时血滤应用sap治疗更为合适。,毛恩强，等. 中华外科杂志，1999，37:141.,冯利平等采用短时血滤 每次时间为4小时 液量6-8 l 取得疗效 研究表明血清细胞因子是体内细胞因子总数中一小部分，靠短时血滤，仅能清除少量介质，难以阻断炎性因子的瀑布效应。,冯利平,张 玲. 国际移植和血液净化杂志, 2006, 4：11.,联合血液过滤和腹腔透析治疗sap 25例 -与对照组15例相比 住院时间 住院费 中转手术率显著低于对照组,封光华等. 中华外科杂志, 2004, 42: 272.,okita等采用持续低容量血液滤过治疗 8例sap 治疗前tle 3.42.8 nmol/ml.min 过滤后tle清除量 56.74.9 nmol/ml.min 表明低容量chdf可以提高血浆胰蛋白酶清除率 但对血浆胰蛋白酶浓度并无影响 出现这一矛盾结果的原因尚需进一步研究阐明。,tle-血浆胰蛋白酶活性,（四）中医中药治疗 中西医结合的方法治疗sap取得了显著的疗效 中医治疗方法包括益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等方法,张肇达报告1376例中西医结合治疗sap,张肇达. 四川大学学报. 2004,35(2): 204.,说明中西医结合治疗的疗效显著,早期研究证实大承气汤 对多种g+与g-菌有抗菌效应 柴芍承气汤治疗sap 治愈率87.5% 病死率6.25%,王志勇. 江西医学院学报. 2003, 43（1）:47.,早期用芒硝、生大黄保留灌肠选择性肠道去污染 较对照组在早期胰腺感染率、早期mods发生率、霉菌感染率、病死率、住院时间及住院费用明显减少或缩短 还有用中药外敷和针灸治疗sap的尝试,诸葛群 胰腺病学,2003,3（2）:162.,（五）闭式腹腔灌洗治疗 清除腹腔内渗出液 多种活性酶 血管活性物质 细菌毒素 有助于缓解休克、肾竭、肺水肿等并发症 灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制剂效果更佳,腹腔置管引流-持续灌洗1h/l 直至灌洗液由淡红色转清为止，一般不要超过72h 顿国亮等-腹腔置管持续灌洗引流术 腹部症状和体征均较快缓解 与对照组比较患者体温、心率、白细胞计数、血、尿淀粉酶均显著降低 表明早期对清除坏死组织和毒物，防止腹腔感染和modf有积极治疗作用,顿国亮等. 中华医学超声杂志. 2006,3(1): 55.,sap 10项随机对照荟萃分析 灌洗与对照无显著改善生存率 or 95%可信区间 p值 0.77 0.50-1.18 p=0.23 不能减少并发症发生 0.74 0.49-1.10 p=0.14 作者认为对于腹腔灌洗治疗sap临床价值应进行较深入的临床及基础研究 顾澄宇等. 苏州大学学报, 2006, 26(3): 423,针对炎症因子和细胞介质的治疗 大量基础及临床研究显示 促炎/抗炎细胞因子平衡的紊乱 阻断瀑布效应-探讨胰腺炎治疗新途径 策略： 1.抗体中和疗法，如tnf-a 抗体、抗il-8抗体等 2.应用炎症介质拮抗剂，如重组il-10、egf,johnson等来昔帕泛（lexipafant-paf拮抗剂） 进行双盲、随机、对照临床研究 270例iii期临床试验结果 表明该药降低modf发生率 降低il-8、il-6和e-选择素的水平 显示出较好的临床疗效,johnson cd, et al. gut, 2001, 48(1): 62.,leveau p等通过实验研究显示大鼠造模后30min和6h后应用lexipafant 可明显减轻血管内皮及上皮屏障功能损害程度 同时使血中il-1水平明显下降 血管局部白细胞聚集现象明显减轻,leveau p， et al. biochem pharmacol. 2005; 69(9): 1325-31.,oruc等报道抗tnf-抗体英夫利昔单抗（infliximab） 降低血淀粉酶水平 降低继发性肺损伤进而减缓疾病的严重程度 研究显示抗il-8抗体（ws-4）可下调il-8、tnf-a和cd11b/cd18水平阻止疾病的进展 提高sap造模动物的生存率 重组il-10亦可显著降低炎症介质释放 减轻胰腺组织的损伤和疾病的严重程度,oruc n, et al. pancreas. 2004; 28(1): 1. osman mo, et al. gut. 1998 ; 43(2): 232. keceli m; et al. j invest surg. 2005; 18(1): 7.,值得指出的是 抗炎症介质药物目前大多限于动物实验研究阶段其临床应用尚存在许多问题没有解决 但清除细胞因子 炎症介质 恢复抗炎和促炎细胞因子的平衡 对sap无疑是一种应用前景广阔的新方法,胆源性胰腺炎的内镜治疗 急性胆源性胰腺炎(abp) 占ap的15-50 我国60ap是胆道疾病 其病死率20-35,sap微创治疗方法与时机,75，急性胆源件胰腺炎由于结石嵌顿vater壶腹部或小结 石不断通过壶腹部而导致oddis括约肌痉挛水肿，乳头炎性狭 窄，阻塞胆胰管共同通路，或由于胆囊收缩与十二指肠乳头括约 肌开放功能不协调等原因-，导致高压的胆汁逆流人胰管，激活 胰酶而诱发或加重sap的发作。因此，早期解除梗阻成为治疗 的关键。近年来，纤维内镜技术的迅速发展已成为治疗胆源性胰 腺炎的一项不容忽视的技术。尤其对sap，急诊(发病后2472 h)行内镜逆行胰胆管造影术(ercp)、经内镜二指肠乳头扩约肌 切开术(est)及鼻胆管引流术(enbd)或胰管引流术已被认为是 治疗首选方法，文献报道成功率为8090p1,内镜在abp诊断中的地位 kaw等对126例不同病因内镜治疗复发性ap 随访30个月 总有效率67100 abp的早期内镜，有助于及时治疗，终止胰腺炎的发展，促进胰腺炎的缓解,kaw m,et al. gastrointest endosc, 2002, 55(2): 157.,moon等发现 超声 ct mrcp ercp idus 敏感性 20.0% 40.0% 80.0% 90.0% 95.0% mrcp与ercp总体符合率为90.6% 作者认为mrcp可以用来筛选 进一步可接受ercp检查 联合idus以提高胆道微结石的诊断率,moon jh, et al. am j gastroenterol. 2005, 100(5): 1051.,汤浩等对89例abp先mrcp明确有无结石梗阻， 再ercp及腹腔镜治疗 发现51例胆总管下段结石阳性 46例ercp取石成功 5例因结石无法取出而行enbd,汤浩等. 中国微创外科杂志, 2006, 6(10): 750.,abp内镜治疗的适应证 轻型血清酶无变化abp 影像学上胆管系统扩张改变 一般不推荐ercp（除非急性发作） 有学者表明内镜与常规治疗对临床转归并无显著影响 ercp/或est会增加治疗费及并发症,yeungy p,et al.asian j surg, 2003, 26: 197.,重型abp 近年研究证明内镜介入治疗越早，并发症发生率与死亡率越低，成功率可达90以上 中华医学会胰腺学组中国sap诊治指南推荐怀疑或已经证实的abp符合重症指标和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、或最初判断是轻症ap但在治疗中病情恶化者，应行内镜下鼻胆管引流(enbd)或est。,silverman wb. curr treat options gastroenterol, 2003, 6: 381.,isogai等 体温38 血清胆红素37.6 mmol/l 胆管扩张直径11mm 超声提示胆管结石 4项中3项以上阳性-应行急诊内镜治疗,isogai m, et al. j hepatobiliary pancreat surg, 2002, 9: 98.,我国田伏洲等提出治疗绝对指征 影像学检查发现胆管 增粗，或确定存在胆管结石或蛔虫 若观察812h症状无缓解，有下列之一为相对指征 有胆囊炎或胆管炎既往史； 查体胆囊较大； 胆红素升高36mol/l； 超声提示胆管增粗，内径超过8mm,田伏洲 等.中国实用外科杂志, 2005, 6(6): 347.,abp内镜治疗的时机选择 目前学者们对治疗性ercp在abp作用是肯定 但在内镜介入治疗的时机上尚存在诸多争议 但是内镜技术也有其局限性 一般只适用于胆源性sap的早期治疗，但对轻度胆源性胰腺炎患者，急诊ercp、早期est与常规疗法比较则无明显差异故应慎重决定。 病情危重的重症胰腺炎，急性期内镜插管切开取石风险极大，应慎重选择治疗时机，必要时需保守治疗待病情稳定后再考虑内镜治疗； 十二指肠乳头切开可致胆道屏障 功能降低或导致逆行感染，从而诱发胆道感染或加重胰腺炎： 可发生出血，穿孔等严重并发症，技术要求较高，中小型医院难以 普及。,schmidt j, et al. int j pancreatol,1992,12(1):41. acosta jm, et al. e surgery,1978, 83(4): 367.,fiocca等研究表明ercp和est治疗abp,推荐abp发病后24h内，一经确诊应立即行ercp及est,gislason等对487例研究 早期est治疗胰腺炎复发率由33%下降到1.6% 可防止胰腺坏死的进一步发展 尽快恢复oddi括约肌功能,gislason h, et al. scand j surg,2004, 93:29.,acosta等随机临床研究 对照组31例，接受保守治疗及在发病48小时后接受选择性ercp和/或乳头切开， 研究组30例，开始保守治疗，在发病48小时内观察胆道梗阻持续24小时以上，立即ercp和/或乳头切开。结果显示对照组中，22例患者在发病48小时内梗阻自行解除，余下的9例中有3例接受了ercp检查，但并未发现结石。研究组中，16患者梗阻自行解除，14例接受了ercp检查，11例发现结石行乳头切开取石术。两组患者中均无死亡病例发生，但是同对照组相比，研究组梗阻持续时间以及近期并发症的发生率均明显降低。,acosta, et al. ann surg. 2006; 243(1): 33.,李珂等报告59例sabp病例内镜治疗 腹痛缓解 淀粉酶 x住院日 并发症 早期组48h 28例 + 部分 9例 ,李 珂,等. 中国实用外科杂志, 2005,25(6): 357.,综合以上国内外研究进展，大多数学者普遍认为： 怀疑或证实abp，符合重症指标和或/有胆管炎、黄疸、胆总管扩张或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者； ercp/est/enbd，治疗时机应选择在发病后24-48h内进行，以迅速解除胆源性梗阻因素，使胆胰管内压力迅速下降，从而阻断ap的病理过程，导致胰腺和全身病理损害的逆转，减少与ap有关的并发症的发生。,内镜治疗abp临床疗效及安全性 早期解除胆胰管梗阻是治疗abp的关键，一旦错过时机，疗效明显下降。治疗性ercp的方法包括：内镜鼻胆管引流(enbd)、est、经内镜碎石和取石术、oddi括约肌球囊扩张术等。,李兆申报告66例abp早期ercp、est和enbd的治疗效果,血淀粉酶恢复时间两组相差不显著-提倡abp应尽早ercp及内镜治疗,李兆申. 中国实用外科杂志,2003,23(1):31.,李兆申报告重症abp另一项对照研究,p0.05 并发症和病死率低于对照组 进一步说明了内镜治疗是安全有效的,李兆申. 中国实用外科杂志,2005,25(6):326.,外科手术治疗 sap早期不宜手术治疗，需要引流者手术应在发病第二、三期 目前手术情况： 1. 不能排除其它原因所致的急腹症病人; 2. 经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检 查显示胰外浸润范围不断扩大； 3. 合并胃肠穿孔和出血等并发症；,腹腔镜下腹腔穿刺灌洗引流术 腹腔镜下坏死组织扩创清除 腹腔置管引流术、 腹腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术。,腹腔镜技术,动脉持续区域灌注疗法(crai) 在x线引导下，采用seldinger技术，经某一动脉穿刺，先行胰腺血管造影，观察胰腺坏死的部位和范同，确定坏死的主要部位后，将导管送入胰腺出血坏死区域，注入药物，达到抑制可溶性免疫反应抑制剂(sirs)， 阻滞胰腺及周围坏死组织预防和治疗坏死组织感染的作用， 国外有人研究认为，肠道细菌移位导致的严重感染是sap的主要致 死原因，经肠系膜上动脉持续灌注抗生素等药物对于预防小肠粘 膜损伤、菌群移位和提高生存率是非常有效的,通常情况下肠 系膜上动脉为首选的灌注动脉，也可以根据术前胰腺血管造影或 影像学检查明确病变的具体位置来超选灌注动脉。,导管介入技术(1),经皮穿刺灌冼引流术 适应症： 晚期胰周积液并感染 胰腺坏死液化并感染 有临床症状的假性囊肿患者，或疑有感染，出血，长期存在且5 cm假性囊肿逐渐增大和有胆道或胃肠道梗阻。 胰腺脓肿。研究认为ct引导下经皮穿刺引流及灌注药物，不仅有助下治愈及控制病情发展、更重要的是为后期手术创造了条件。,导管介入技术(2),sap合并腹腔大出血病情凶险，手术止血难度较 大，风险较高。经皮出血动脉栓塞术(percutaneous arterial embolization，pae)创伤小，可以迅速明确出血部 位，同时可有效地进行栓塞止血，是紧急止血最有效的 办法。pae对于单纯性动脉瘤止血效果较好，对感染 性动脉瘤止血效果差，多数病例短期内可能再出血。,腹膜后间隙示意图,腹腔高压(irma-abdominalhypertension， iah),正常腹腔内压力(intra-ab&mnal pressure，)主要是由腹腔内脏器的静水压产生 正常 腹内压值为07mmhg 腹腔高压(irma-abdominal hypertension， iah) 当腹内压10nunhg时即为iah 分为4级： i级为10一14nmdtg； 11级为1524mmhg； 级为2535mmhg； 级 iap35mmi-ig,acs是一种以腹内压升高为特征并伴器官功能障碍的临床症候群。 kron等提出的诊断标准为： 腹内压25mmhg-35mmhg 有下列一项或多项：少尿、肺动脉压增高、低氧 血症、心排血量减少、低血压、酸中毒。 腹部减压能改善临床症状。 有学者认为，acs的诊断还需考虑到以下几点 引起腹内压升高危险因素， 如急性胰腺炎、腹部创伤、手术等。 明显的临床表现，如腹部膨隆、呼吸困难、少尿或无尿等。 腹内压测量值。 acs)的发生，其病程凶险，病死率较高,腹腔间室综合征(abdoflliflal compartment s，syndrome ,acs),胀气型(i型) 鼓音区面积大大超过浊音区 i型的主要特点是由于sap时后腹膜的炎性浸润导致内脏神经丛功能丧失而引起肠道蠕动减弱和胀气扩张，肠道内及游离腹腔几乎无游离液体 液体型(型) 腹腔、肠腔、后腹膜内大量游离积液，浊音区面积远超过鼓应区面积 型主要是由于腹腔、后腹膜、小网膜腔和(或)肠道内大量的游离液体所导致，同时伴有腹壁、腹膜、肠壁的严重水肿，腹部叩诊为浊音。,sap并发iah两种类型,将iap增高简单的认为是acs 将acs引起的脏器功能改变误诊为多器官功能不全的早 期模式。因为sap本身就可能出现一个或多个器官功能不 全，而心、肺、肾功能不全又无特异性。 目前sap是否伴发iahacs，多根据临床综合指标来分 析判断。 腹部膨隆、腹壁紧张，同时心、肺、肾功能不全，脉压差小，呼吸道压增高伴二氧化碳分压增高，采用呼