边缘人格障碍的心理动力学疗法(综述).doc

边缘人格障碍的心理动力学疗法（综述 Psychodynamic therapy for Borderline Personality Disorder 【摘要】本文总结了边缘人格障碍的心理动力学疗法的方法及其循证医学证据，并总结评价了各种疗法的共有特点以及未来面临的问题。 【关键词】边缘人格障碍 心理动力学疗法 【Abstract】 The techniques of psychodynamic therapies for borderline personality disorders and their evidence-based medicine outcomes are reviewed ,their common traits are evaluated and the future problems which might be encountered are discussed . 【Key words】 Borderline personality disorder ,psychodynamic therapy 1导言 边缘人格障碍的心理治疗模式主要有三大取向，分别是心理动力学取向，认知-行为取向和支持性心理治疗取向。心理动力学取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，M Balint，Searles，Kohut，Fonagy等；认知-行为取向的代表人物有Linehan，LS Benjamin，A Ryle，Jeff Young，Klerman/Weissman，A Beck & A Freeman等；而支持性心理治疗的代表人物是Arnold Winston，Larry Rockland，R Wallerstein，Henry Pinsker等。目前循证医学证据比较充足的疗效研究证据集中于心理动力学取向和认知-行为取向的治疗方法。 虽然目前很多精神科医师遵循习惯使用药物治疗人格障碍，但是这种操作实际上是缺乏足够循证医学证据的，Soloff等提出，药物治疗可以控制患者的焦虑、冲动、精神病性等症状，但是目前尚无药物治疗可以改善人格整体功能的证据。（Soloff,2005） 另外，边缘人格障碍对于药物治疗的依从性差和脱落率高是精神科医师面临的重要问题，一个持续六年的前瞻性研究发现，对人格障碍患者的不合理用药广泛存在，40%的患者使用三种以上的精神科主要用药，20%使用四种以上主要用药，而10%的患者甚至使用到五种以上的精神科药物，研究者认为，精神科医生为了防止患者脱落而不合理用药，并且由于害怕复发劝说患者长期服药是主要原因。这个问题Bateman认为在于医生陷入了反移情中，通过开药把拯救患者的反移情付诸行动。这个问题也许也可以通过动力学治疗帮助患者解决不安全感，提高服药依从性，而且解决医生自身的反移情。（Bateman,2004;Zanarini,2004） 同时，已经有荟萃分析的结果支持心理治疗对人格障碍的疗效。Perry等回顾了15项对人格障碍的疗效研究，发现根据自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.11,观察测量的平均效应量为1.29. (Perry,1999) Leichsenring等对14项心理动力学和11项认知行为治疗的疗效研究进行了荟萃分析，这些研究设计质量较高，使用了标准的诊断工具，有可靠信效度疗效测量工具，他们发现动力学治疗的总体效应量（overall effect size）是 1.46, 自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.08,观察测量的平均效应量为1.79. 认知行为疗法治疗的总体效应量（overall effect size）是 1.00, 自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.20,观察测量的平均效应量为0.87。但是这两种疗法的效度无法直接比较，因为样本、患者来源以及研究方法的不一致性。而且，在所有研究中，只有两项动力学研究和三项认知行为治疗研究是随机对照试验，也影响了做出结论。但是，Leichsenring等人认为，根据目前（2003年）的结果来看，可以确定动力学疗法和认知行为治疗对人格障碍治疗的有效性（Leichsenring, Leibing 2003)。 故心理治疗的方法对人格障碍的治疗效果已经是比较确定的。总结这些心理治疗的方法及其循证医学证据，对于临床预防疾病造成伤残结果有实践的意义。对于边缘人格障碍有效的心理治疗方法种类繁多，本文限于篇幅，仅仅总结心理动力学流派中有较多证据支持的治疗方法。 2心理动力学取向的治疗方法 心理动力学领域中，目前有较强循证医学证据（随机对照实验）支持的疗法有两个，心理化基础疗法（mentalization-based treatment ，MBT） 和移情焦点治疗（transference-focused psychotherapy,TFP)，它们都进行了疗法的手册化工作和随机对照试验。MBT已经完成了随机对照实验并且研究结果已经发表，TFP发表的研究报告只有病例对照研究，随机对照实验的结果正在审稿中，但是根据私人通讯得到的讯息是其结果支持TFP对边缘人格障碍的有效性。（Bateman et al ,1999,2001, Clarkin et al,2001） 2.1移情焦点治疗 移情焦点治疗（transference focused therapy）是主要用Kernberg在发明的治疗人格障碍的动力学疗法，一开始的名字叫做表达性心理治疗。后来在1990年代Clarkin等人把这种疗法系统化，手册化，便于临床操作，并且改名为移情焦点治疗，并作了疗效研究。从临床应用的角度上来看它分为四个部分：基础理论，治疗总策略，治疗战术和治疗技术。基础理论主要是Kernberg等人有关边缘人格结构（Borderline personality organization,BPO）的精神分析理论以及相关的精神病学的理论。治疗策略（strategies of treatment）是有关整个治疗疗程构架的策略。治疗战术（tactics of treatment）是有关每一次会面时间的治疗策略，治疗技术（techniques of treatment）是在治疗师和患者对话过程中使用的技术。 2.1.1基础理论 人格结构分为根据身份认同弥散，现实检验能力，以及原始防御机制存在的程度分为三种类型： 1）神经症性人格结构（NPO）：身份认同稳定，现实检验能力好，原始防御机制不占主要地位，主要是防御机制以压抑（repression）为核心。多见于癔症型人格障碍，强迫性人格障碍，和抑郁（受虐）型人格障碍。 2）边缘性人格结构（BPO）：身份认同弥散，能够保持一定现实检验能力，但是在应激条件下可出现现实检验能力丧失，原始防御机制为主。包括了边缘人格障碍，自恋人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执人格障碍，表演型人格障碍，反社会人格障碍和依赖型人格障碍。 3）精神病性人格结构（PPO）：除现实检验能力丧失外，其他特点和BPO相同，包括精神分裂症等重型精神病患者。 TFP有关BPO患者的心理病理学原理简单总结起来有以下几点： 1）早年的创伤体验造成患者们神经生化的改变，主要是神经递质系统的失调。从而使患者们容易激活攻击性和抑郁情绪，以及对某些刺激过度敏感。这些生物学改变铸造了患者们的气质基础，同时在此基础上，患者们与重要养育者的攻击性客体关系被内化，形成了BPO患者的自体和客体表象。 2）内化的攻击性灌注的客体关系决定了患者们前俄狄浦斯期的固着，并且主要使用分裂和投射认同等原始防御机制来保护好自体-客体不受到攻击性的损害，这样在心理发育过程中，逐渐形成了身份认同弥散的症状。 3）在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分，从而获得康复。 2.1.2治疗策略 TFP治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。 这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现： 1）策略1：定义主要的客体关系 此策略又包括4个步骤： 第一步，体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱； 第二步，识别主要的客体关系。 在TFP的操作手册中总结了十个典型的患者-治疗师移情配对，分别是 破坏性的坏小孩惩罚性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩控制性的父母；没人要的小孩不关心的、自我为中心的父母；有缺陷的、没价值的小孩看不起人的父母；受虐待者施虐的攻击者；被性侵害者攻击者，强奸者；被剥夺的小孩自私的父母；失控的、愤怒的小孩无能的父母；调皮的、性兴奋的小孩阉割性的父母；依赖的、满足的小孩溺爱的、赞赏的父母。 第三步，命名客体关系中角色的扮演者。 第四步，注意患者的反应 2）策略2：观察和解释患者角色的逆转 3）策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。 4）策略4：整合分裂出去的部分客体 整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。 有六个指标说明患者出现了整合：（1）患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索；（2）意识到憎恨的时候能够包容或忍受；（3）能够忍受幻想，并且开放过度性空间。这一点主要体现为自由联想的流畅性；（4）能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的转移。 2.1.3单次会面中治疗策略 即治疗战术。包括7个策略。 1）选择优先主题。 每次谈话都需要注意危机的优先性。可以根据手册中主题优先性列表来筛选。（见表1）对这些主题进行解释的时候，坚持三条解释的原则，分别是 第一，经济原则。治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。 第二，动力原则。考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。决定解释的次序，从浅入深，从防御解释到动机解释再到冲动的解释。 第三，结构原则。全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式；聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。对于神经症者来说，这些结构是自我、本我和超我；对于边缘者来说，这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。 2）保护治疗的框架：消除次级获益及设定限制 治疗师要注意不要让治疗框架强化患者的次级获益，这主要通过在治疗初期的治疗合约来完成。患者出现辅助行动时，治疗师首先进行解释，解释无效则设定限制。 3）技术性中立及其有限性 治疗师作为中立的观察者存在，接近于患者的观察性自我。但是在危机和辅助行动的情况下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技术性中立。 4）在详细阐述歪曲的观点后，再开始对共享的现实事件的共同要素进行干预。 5）分析正性移情和负性移情。 6）分析原始性防御机制。 7）利用反移情。 在TFP的单次会面中，治疗师还需要遵循两条基本原则：1）由患者来决定谈话的内容是什么，治疗师自己不设定日程；2）治疗师注意倾听指涉到治疗师本人的内容。 表1：主题优先性等级表 1阻碍移情探索的主题 a自杀或谋杀威胁 b明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率） c不真诚或有意地说话有所保留。（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默） d破坏治疗合约。（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物） e会面中的辅助行动。（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫） f两次会面间的辅助行动 g非情感性的主题或微不足道的琐事 2明显的移情表现 a口头讨论涉及治疗师 b内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势） c暗指治疗师（如提到其他医生 3非移情性，无很多情绪的主题 2.1.4会谈过程中的治疗技术 治疗过程中要注意患者主要三个渠道和治疗师沟通：1）口头交流；2）非口头沟通；3）治疗师反移情。BPO患者主要通过后两个渠道沟通。 基本分析技术仍然是澄清、质对和解释三个步骤。解释要注意在澄清的背景下进行，并且遵循前述的经济原则、动力原则和结构原则保证解释的针对性。解释的深度分为三个层次 第一层，解释付诸行动和原始防御如何被患者用来避免觉知到内在体验；第二层，解释当下的、激活的客体关系。描述配对中的自体和客体表象以及角色的反转；第三层，解释当下激活的客体关系用来防御对抗什么样的客体关系。 解释过程中还需要注意以下几个方面：1）早期解释移情；2）解释患者觉知的缺乏；3）描述冲突；4）质对和解释各个沟通渠道间的矛盾性；5）检查治疗师给与解释对于患者的意义；6）评价解释的效果。 在解释过程中，治疗师承担起主动解释的角色，主动澄清、质对和解释，同时注意保持中立性避免角色偏移。TFP的治疗师角色还有一个特点便是不对患者进行支持性治疗技术。因为认为此类技术破坏了对移情-反移情工作的效果，而且导致反移情辅助行动。 2.1.5治疗阶段及总结 整个治疗过程分为以下几个阶段：评估患者，签订治疗合同，治疗初期，治疗中期，治疗后期。 评估患者从症状和人格结构两个层面评估。要进行一个精神分析性的结构性访谈。签订治疗合同有两个成分，一个是普遍的对所有患者适用的成分，一个是针对某些特殊行为的成分。TFP的治疗频率是一周两次会面。治疗初期主要是治疗师包容和处理患者的冲动性行为。治疗中期往往集中于对爱和性的解释和处理。治疗后期修通分裂的部分客体。治疗结束主要是对分离焦虑的处理。在这一点上，TFP的治疗师在治疗早期就开始诊断和处理分离焦虑。同时TFP的一个特色是并不通过降低治疗频率来让患者对治疗结束脱敏，而是在保持原有频率的情况下直到治疗结束。 2.2心理化基础疗法 心理化基础疗法（mentalization-based therapy）由Fonagy等人于1990年代后期发明，曾经以“精神分析式部分住院治疗”，完成其治疗手册化和随机对照实验后，改名为心理化基础疗法。 MBT的治疗目标在于提高患者的心理化功能（mentalization）。心理化功能是指人具有考虑自己和别人的心理状态的能力，能够意识到自己和别人的心理状态是相互独立而又互相影响的。治疗包括了提升心理化功能，包容患者的缺陷，利用移情，保持心理的亲近感，处理当前心理状态等成分。 2.2.1基础理论 MBT的基础理论有三个基本概念：精神相等（psychic equivalence），伪装模式（pretend mode），心理化（mentalization）.这三个概念分别代表了婴儿心理发育过程中依次出现的三种心理模式。 在精神相等模式中，人类会把外在事物和内在体验对等起来，体验不到它们的区别。在伪装模式中，人们会把外在事物和心理状态完全拆开，而体验不到它们的连续性，某些心理状态会和其他心理部分分离开。在精神相等模式中，体验变得太具有真实性，把人淹没。而在伪装模式中，体验又变得太不真实，是分离和孤立的。在前者，人被情绪淹没，体验太多，患者体验到自身（self）的碎片感；而在后者，又体验得太少，自身变的僵化，固着于幻觉性的稳定性中，缺乏意义、联系、对话和灵活性。 对这两种模式的整合产生了心理化模式，这种模式中思维和感受能够被体验为表象，内在和外在的现实能够被看作是既相互联系又相互有所分离的，而不是要么把它们两者完全对等，要么把它们两者完全分离。心理化功能要求人们能够理解自己和他人的欲望、行为、情绪等各种心理状态的意义，能够区分心理事件，反思自己和他人的心理状态。这种能力在婴儿生活的头几年获得，需要在安全的照养关系的背景下获得。心理化模式的出现要求婴儿的父母能够提供完全的依附关系，以及交互性的过渡空间。（Fonagy, Target, Gergely, & jurist, 2002) 心理化能力及其依附背景是自身结构的基础，只有在和父母的镜像化的、交互主体性的互动中，婴儿才有机会“观察”到自己，从而形成并认识到内在状态，开始符号表象化过程。（Gergely & Watson, 1999)婴儿会把照养者内化形成自身表象，如果照养者充满了愤怒、仇恨和恐惧，婴儿内化了照养者这些部分后形成的就是一个“异化自身”（alien self）。(Fonagy & Target, 2000)异化自身会遭到自身结构的排斥，因为它是迫害性的，在此排斥、外化异化自身的过程中，对婴儿来说，会体验到外在世界是迫害性的，因为异化自身是被体验为在外的。异化自身的存在，让自我结构不稳定，加上童年创伤等因素的影响，造成了成年后的边缘人格障碍。 边缘人格障碍的核心问题在于心理化功能的缺损，从而导致认知和情绪功能的缺乏。边缘人格障碍者需要通过行动来修补心理化功能，创造幻觉性的自我凝聚感。行动是保护脆弱的自身免于遭受内在的持续攻击和迫害的方法。患者必须把这种羞辱感和威胁外化，从而形成对外在客体的攻击性，否则自杀就是他所能选择的拯救自身的方式。异化自身被投射向外，认为是别人的一部分。对别人的攻击表达了患者对重新组织自身结构的希望。当外在人际关系发生变动尤其是分离情境发生时，异化自身回转到自身结构中，再次威胁到自身结构的稳定性。（Bateman et al, 2004） 2.2.2治疗方法 MBT的心理治疗设置是每周两次，一次50分钟的个体治疗，一次90分钟的集体治疗。 在MBT的治疗模式中，要求治疗师保持更多的开放性和合作性。治疗师必须变成患者需要他变成的样子，即成为异化自身的运载工具，同时，治疗师必须保持自身的清晰性和稳定性，在此两者之间保持平衡，Fonagy和Bateman称之为治疗师的心理化姿态。(Bateman & Fonagy, 2003)治疗师通过自问心理化指向的问题保持治疗的焦点在心理化功能，这些问题往往是，“为什么现在患者说这件事情？”，“为什么患者如此行事？”，“我做了什么事情，可以用来解释患者现在的状态？”，“为什么我现在会有这样的感受？”，“最近治疗关系中发生了什么事情可以来解释现在的状态？”等。这种技术贯穿整个治疗过程。在集体治疗中，治疗师鼓励患者们考虑自己和其他人的心理状态及动机。治疗师不是要和患者去追寻复杂的无意识动机，而是运用“百姓心理学”（folk psychology），帮助患者们来理解日常生活中的人际沟通。研究者们相信，即便对专业临床心理学家来说，治疗中也是主要在运用百姓心理学而不是科学心理学。(Allen & Fonagy, 2002)MBT注重的是当下的心理过程，而不是现在和过去的心理内容。当下的情绪在人际关系的情境中被标定、识别和探索。治疗师需要及时对自己的反移情进行同样的心理化过程，而不是把反移情付诸行动。治疗师不能预先假设边缘人格障碍的患者具有处理冲突，通过口头语言表达情绪，使用比喻，克制行动以及反思的能力，但是治疗师往往会被边缘人格障碍者的智力迷惑，在没有建立依附关系前对他们的能力作出错误的评估。一旦依附系统被激活，患者的心理化能力就表现出恶化的特质。所以在治疗过程中治疗师要注意留心患者的心理缺陷。 和TFP把移情解释作为治疗焦点不同的是，MBT并不一开始就集中力量解释移情，其理念是认为患者必须先和治疗师建立起安全的依附关系，然后才会出现异化自身的投射, Fonagy等认为，对移情的解释相当于让患者能够理解另外一个人的观点，移情的解释是根据患者的焦虑程度逐步进行的，过早的、直接的移情解释会让患者退回到伪装模式中。这和TFP一开始就对正、负移情进行解释的风格不同。 MBT工作的焦点和主要工具不是移情关系，而是保持心理亲近性（retaining mental closeness）。保持心理亲近性通过准确的呈现患者的情绪和内在表象，而避免谈论和患者的信念、期望、情感无关的事件来完成。MBT治疗开始的主要任务是稳定情绪的表达，通过识别和表达情绪达到控制情绪和冲动性的目的。治疗师要能够区分自己和他人的情绪，并且能够把这种区别向患者说明。属于治疗师自己的情绪不能归结给患者，并作如此解释。这会重复患者的创伤过程，即把照养者的体验内化为异己自身。 MBT反对把治疗聚焦于过去，认为这会让患者进入精神相等或伪装模式中，混淆过去和现在的区别，没有带来治疗的益处相反有很大的风险，故治疗的对话是强调当下此时此地的事件，而仅仅是关注过去对现在的影响。如果患者不断的回忆过去，治疗师要把患者从过去拉回现在。 MBT认为解释的过程才是治疗的核心，而解释的内容是什么或者支持的风格都不是治疗的核心所在，对于边缘人格障碍者来说，治疗师过早的、卖弄聪明的解释会诱发其伪装模式，从而开始“假治疗”。外在的解释的内容只不过是工具而已，而内在的解释的过程才是治疗真正的价值所在。 心理化，按照Fonagy的说法，综合了其他术语如共情，领悟，观察自我，内视（introspection）所描述的生理-心理过程。研究者们认为心理化是所有有效心理治疗的基础。 2.3其他动力学方法 精神分析学派内有丰富的治疗边缘人格障碍的临床经验的总结。这些临床经验可以追溯到弗洛伊德当年对当时所谓“癔症”患者的研究。其作品癔症研究中某些患者可能是边缘人格障碍者。从1960年代起，有关边缘人格的治疗经验的作品就一直出现于精神分析文献中。到1980-1990年代的时候关于边缘人格障碍的动力学流派已经呈现出4种模型，分别是：1）Kernberg的模型。2）表象缺损/自身缺损模型， 主要是Buie and Adler, Kohut, Stolorow等人的模式;3）自我缺损模型，主要是 Blanck and Blanck的模式；4）经典精神分析技术的调整模型 ，主要是Abend, Porder, and Willick的模式。 其中Kerngberg的模型如前所述，发展成后来的移情焦点治疗，这种模型整合了弗洛伊德派和客体关系学派的观点和技术。而表象缺损模型的几位代表人物都是来自于自身心理学派，Stolorow后来又创建了主体间学派，他们的观点对于Fonagy有一定的影响，在MBT中有一定的体现，同时MBT疗法的主要影响者还有Winnicott为代表的英国的客体关系学派，而Bowlby为代表的依附理论是MBT的基础理论的支柱，Fonagy本人便是当代依附理论的积极推动者。其他两个模型目前已经不是边缘人格障碍的动力学治疗的主流。虽然这些作者的理论在精神分析其他领域仍然有较大的影响力。 另外，一些独立的学者也提出了自己的治疗的方法。如Salman Akhtar提出了一种新的对边缘人格障碍的动力学方法，他认为边缘人格障碍者的心理结构有三个进化的步骤，首先是患者呈现或体验到完全相反的精神状态，但是患者自己没有意识到其中的矛盾性；然后是观察、识别、修补这些分裂的成分；最后是发展出感受和接受矛盾性的能力。治疗师还治疗中要完成6个任务：1）提供支持性环境；2）使用肯定性的干预；3）帮助患者不再掩饰自己的幻想并且解释防御