医院感染管理质量考核评价标准.doc

祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。3严格基础操作l 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。l 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。l 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。l 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。l 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。l 不在病区内清点污染被服。l 病室应定时通风换气，必要时进行空气消毒。l 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。l 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理l 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周消毒一次。l 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。l 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插管导丝灭菌后，单包装存放；l 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次，管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。l 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次；感染患者使用的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒，30分钟后清水冲洗避污。l 血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。l 公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒l 备皮刀片一次性使用，公用金属备皮刀架、备皮剪刀用后高压灭菌l 持针器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存l 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， l 便器清洗机操作流程正确，公用便器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。5治疗室、换药室、注射室要求l 分区明确，标志清楚；l 抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用，。l 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。l 灭菌后的无菌敷料储槽开启后24小时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。l 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。l 治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离，不得进入换药室，处置后进行对场所严格终末消毒；l 每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。6一次性无菌医疗用品使用管理l 一次性用品不得重复使用。l 存放符合要求。l 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。现场检查，查看记录重复使用的扣1分。存放条件不符合要求扣1分。科室管理不到位扣1分。发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5分。7消毒药、械管理l 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣3分。实际使用浓度不符合要求扣1分，未监测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5分，弄虚作假不得分。l 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测方法。 未按要求监测扣1分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。l 抽查“标准预防”概念l 抽查医务人员工作中防护措施落实情况，正确使用防护用品，如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确使用方法。l 抽查发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。l 现场抽查防护用品储备情况。1人不能正确回答或不会使用扣1分。1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1分无防护用品扣2分防护用品不合格扣1分。9手卫生l 手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、洗手标识l 配备速干手消毒剂。l 医务人员手卫生规范执行情况。l 实地核查，非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；l 干手方法正确（提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾）；l 配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提倡使用），定期清洁皂液容器，l 配备速干手消毒剂，l 至少核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。l 有洗手标识。l 现场观察医务人员手卫生的依从性，时机、方法正确（“六步法”等）。l 询问手卫生知识掌握情况。l 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣1分。 一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣1分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。10医疗废物管理l 分类正确，不得混放。l 应当有医疗废物分类、收集方法的示意图或者文字说明。l 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产生科室、产生时间、类别、备注等。l 感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。l 医疗废物交接有登记。现场抽查查看记录分类不正确每发现一次扣1分。无记录或记录不全扣1分。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操作。每项不合格扣1分。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。有条件的医院宜设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。4急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。5各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。6急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。7急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。8建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准消毒供应中心（CSSD）考评内容分值考评办法评分方法得分1管理要求l 对重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。l CSSD管理在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。l CSSD应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。l 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。 l 应建立与相关科室的联系制度。2工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。3建筑布局应分为辅助区域和工作区域。l 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。l 工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。3 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合要求。4 工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：a)去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。b)去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。c)缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。d)检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。4 设备、设施l 应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。l 检查、包装设备： l 灭菌设备及设施l 储存、发放设施l 防护用品5包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等。纺织品应为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。6诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：l 诊疗器械、器具和物品使用后应朣按危险等级分别进行清洗、消毒或灭菌。l 通常情况下应先清洗后消毒。l 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。l 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，不同区域人员应有防护着装要求。7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收l 使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；l 重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理；l 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。l 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收。l 回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。（2）分类：应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类。（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。（4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。不应使用自然干燥方法进行干燥。（6）器械检查与保养 l 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。l 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。l 不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养。（7）包装l 器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。灭菌包重量和体积应符合国家标准要求。l 包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。l 封包要求：包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。（8）灭菌l 压力蒸汽灭菌：每天设备运行前应进行安全检查。进行灭菌器的预热。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。l 灭菌物品装载、灭菌操作和卸载应符合国家标准要求。记录灭菌参数。每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。（9）储存l 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。l 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。l 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。l 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。l 无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。（10）无菌物品发放l 应遵循先进先出的原则。l 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。l 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。（11）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理。8监测l 应专人负责质量监测工作。l 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查。l 应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。l 应对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。l 进行设备的检测与验证l 应进行器械、器具和物品清洗质量及清洗消毒器及其质量的日常监测和定期抽查，并记录监测和检查结果。l 应进行消毒质量、灭菌质量的监测，对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。9质量控制过程的记录与可追溯要求l 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录， l 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。l 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。l 灭菌包外应有标识， l 应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 输血科（血库）考评内容分值考评办法评分方法得分1布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。 血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区；血液检验和处置室设在污染区；办公区为半清洁区。现场查看或询问得分2工作区环境要求: 采集患者自体血、储存、发放血液应分室在类环境中进行；血浆置换术环境应在类环境中进行，并配备相应的隔离措施。3保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。4必须严格按国家卫生部医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的程序进行操作和管理。5进入输血科的血制品及试剂均必须有卫生部或国家医药局颁发的许可证。6储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物。7对感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。8工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理，并向医院感染管理科报告。9严格掌握输血（血制品）适应证，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。10废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血、废弃血袋和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。11采供血机构应严格执行军队采供血机构建设基本标准、军队采供血机构检查验收实施细则。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准检验科及临床实验室考评内容分值考评办法评分方法得分1建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。3检查制度及落实。缺一项制度或未落实扣1分。2临床微生物室/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。3实地查看。有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。一项不符合要求扣1分。3工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。4实地查看。发现一人次不符合要求扣2分。4有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物安全制度。3检查具体要求和登记处理记录。缺一项扣1分。5微生物实验室配备生物安全柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。3实地查看。无生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。6严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）。3现场查看。做不到扣3分。7报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。2现场查看。做不到扣2分。8保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。2现场查看。一处不清洁扣1分。9菌种保存符合有关规定，有专人管理。3现场查看。不符合要求扣3分。10有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。2查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。无预案和措施扣2分，1名医务人员不知晓预案和措施扣1分。11医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。现场查看医疗废物管理情况。查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；不符合要求扣2分。12微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准洗衣房考评内容分值考评办法评分方法得分1布局合理，通风良好，明确划分污染区和清洁区。 a) 污染区为收集、分检、清点、消毒处理及清洗衣物区域，严禁在医疗护理单元内清点污染衣被等； b) 清洁区为晾晒或烘干、缝补、压烫、折叠、储存、发放和办公区域； c) 物流必须由污到洁，强制通过，不得逆流； d) 污染区上班时应打开窗户，保持良好通风，下班前刷洗地面；清洁区应用换气扇或每日开窗23次通风，湿托、湿扫、湿擦，保持室内清洁无尘；各区每周应大扫除1次。现场查看并询问相关人员。2接送衣被应专车、专线运输，运送车辆洁污分开，不得交叉使用，每日清洁消毒。接传染病及特殊感染、烧伤等有明显污染的衣物应用专门的污物袋封闭运输，运后应立即消毒车辆。3严格执行分类清洗制度。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。采用含氯消毒剂时，消毒时间不少于30min；消毒一般物品有效氯含量应不低于250mg/L，消毒污染物品有效氯含量应不低于500mg/L。煮沸消毒时间为2030min。洗涤剂的洗涤时间为1h。具有或疑有传染性污染的衣物先消毒后清洗。4清洁被服专区专柜存放。5做好个人防护，清洗、消毒操作时应按规定着装整齐，接触污物后必须洗手，每日洗澡更衣，污染区的工作服应每日更换。 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用考评内容分值考评办法评分方法得分1医院有抗感染药物管理组织；l 会诊制度：应用有经验的临床或药学专家，参与抗菌药物应用管理和用药会诊；l 感染管理科主任为药事委员会成员1分了解有无设立院内专家进行抗菌药物应用会诊咨询的工作常规；没有设置扣1分；2有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限。l “特殊使用”类别抗菌药物品种：第四代头孢菌素；碳青霉烯类抗菌药物；多肽类与其他抗菌药物；抗真菌药物。l 由高级职称医师开具处方后方可使用。2分（1）检查有无具体的分类药物目录和“限制使用”类的医生范围，核查处方权限分级管理情况（2）随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，核查医嘱的医生是否在上述范围或名单内；（1）没有抗菌药物三级分类目录或有目录但过于简单扣0.5分；没有“限制使用”类的医生范围扣0.5分；没有“特殊使用”类的医生名单扣0.5分；（2）5例中有2或以上的医嘱超范围扣0.5分。3用药调查：l 药剂科、医院感染管理科或医务科定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用。l 调查数据、存在问题与改进措施要及时反馈给临床。2分过去一年是否进行住院病人抗菌药物使用及围术期用药调查；调查数据有无总结分析和反馈；抗菌药物使用调查、用药数据分析反馈、围术期预防用药调查、围术期数据分析反馈，4项中每缺一项扣0.5分；4建立抗菌药物临床应用预警机制l 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时通报预警信息。l 对耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。l 对耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。l 对耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停使用。查看资料未采取相应措施扣1分4制定并落实围术期预防应用制度l 有各类手术具体的预防选药种类；类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时。l 严格控制氟喹诺酮类药物的经验性治疗和外科围手术期预防用药。抽取1-2个科室类手术术后时间超过4天的3份病历用药不符合规范，每例每项扣0.25分没有围术期用药制度扣0.5分;5病原学检测：l 发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验,病原学送检率大于80%。l 治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；2分抽取5份住院病历中，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验；发现1例未送检扣1分；6耐药性监测及资料总结l 微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院