涪陵区城镇职工医保市级统筹政策问答.doc

涪陵区城镇职工医保市级统筹政策问答“拥有医保卡，生病有保障；医保有疑问，我们帮你忙。”近日，巴渝都市报社记者就我区城镇职工医保市级统筹政策采访了区人力社保局副局长黄忠，现将参保人员最关心、最直接、最现实的问题摘录如下：记者：我区医疗保险有哪些险种？哪些纳入市级统筹?黄忠：我区医疗保险的险种分为城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助和城乡居民医保；4月1日要市级统筹的是城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险，今年内城乡居民医保也要纳入市级统筹。记者：市级统筹后，我区城镇职工医疗保险政策将有哪些变化？黄忠：市级统筹后，我区将完全执行统一的市级职工医保政策。政策的变化是多方面的，例如医疗保险报销最高限额由49.5万元调高至53.2万元，大额补充医疗保险的报销比例由95%提高到100%等等。记者：怎样缴费参保?黄忠：一是城镇职工基本医疗保险费以在职职工工资总额为缴费基数，由职工个人和用人单位共同按月缴纳，单位缴纳8%，个人缴纳2%（退休人员不缴纳）。机关事业单位缴费基数低于全市职工月平均工资60%的按60%计算；企业职工个人缴费基数超过上年度全市城镇经济单位职工平均工资600%的，按600%计算，低于上年度全市城镇经济单位职工平均工资40%的，按40%计算。二是以个人身份参加城镇职工基本医疗保险（以下简称个人参保）的缴费标准分为两档，参保人员可以自主选择和缴费，一档：按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的5%缴纳；二档：按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的11%缴纳。缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费（大额补充医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。对个人参保的国有企业“双解”人员、关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员、1998年1月至2003年12月31日与国有企业解除劳动关系的人员给予缴费期内每人每年180元的财政补助和3%的缴费费率优惠，即一档参保缴费比例由5%降为2%执行，二档参保缴费比例由11%降为8%执行。三是城镇职工的大额补充医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中在职职工按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按本单位基本医疗保险人均缴费基数的1%计算缴纳）；个人每月缴费2元，全年缴费24元。个人参保的大额医疗保险基金为所缴纳的个人参保医疗保险费中的上年度全市城镇经济单位职工平均工资的1%。四是公务员补助资金每人每年按涪陵区上年度城镇经济单位职工平均工资的4%缴纳。五是城乡居民医保目前一档缴费50元、二档缴费120元，今后具体缴费标准以市上通知为准。记者：城镇职工医保市级统筹后怎样缴费？黄忠：城镇职工医保缴费实行分月缴纳，即参保单位每月15日前将人员增减变化表交区医保中心审核后每月20日前向地税机关提交次月征缴计划征收费用。缴费单位发生人员增减变动时未按规定及时办理缴费申报的，区医保中心暂按该单位上月缴费基数确定应缴费数额。个人参保人员每年12月10前将次年参保费用存入邮政储蓄银行的缴款存折内，由其代扣代缴。记者：未按时缴费会不会影响医保待遇？黄忠：用人单位及参保人员欠缴医疗保险费的, 从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，造成的损失，由用人单位或参保人员承担。记者：怎样认定缴费年限?黄忠：2011年7月1日后，按法定条件、法定程序退休人员，医疗保险缴费年限男满30年（含视同缴费年限）、女满25年（含视同缴费年限）的，享受退休人员的基本医疗保险待遇。不足上述缴费年限的退休人员，按本单位上年度在职职工人均缴费基数的8%为一个年度的缴费额，一次性补足不足年限的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇；未补缴不足年限基本医疗保险费的，不享受基本医疗保险待遇，同时解除基本医疗保险关系。记者：怎样计算缴费年限?机关事业单位参保人员缴费年限计算办法是：参保人员在2007年9月30日及以前符合国家规定的连续工龄或工作年限作为视同缴费年限，与2007年10月1日及以后参加基本医疗保险的实际缴费年限合并计算为参保缴费年限。企业单位参保人员缴费年限计算办法是：参保人员在2004年6月30日及以前符合国家规定的连续工龄或工作年限作为视同缴费年限，与2004年7月1日及以后参加基本医疗保险的实际缴费年限合并计算为参保缴费年限。记者：参保人员有哪些医保待遇？黄忠：1.个人帐户年 龄35岁及以下35至44岁44岁以上至退休前退休(职)人员提取余命医疗费人员按全市上年度城镇经济单位职工平均工资60%的4%划入；个人参保二档领取养老金继续缴费人员按本人缴费基数的4%划入。单位缴费1.3%1.5%1.7%4%个人缴费2%2%2%0比例合计3.3%3.5%3.7%4%备注个人参保一档不设立个人账户2.住院待遇医院等级起付标准住院报销比例大额补充医疗保险报销比例最高支付限额一级社区卫生服务机构200符合政策报销的医疗费用，在起付标准以上至支付限额以下的部分，在职职工报销85%、退休人员报销95%。在基本医疗保险统筹基金支付限额以上符合政策规定报销的费用，由大额补充医疗保险基金按100%的比例报销。每人每年最高支付限额为53.2万元，其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为3.2万元；大额补充医疗保险费最高支付限额为50万元。二级社区卫生服务机构440一级医院400二级医院640三级医院880年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降80元；转往上级医疗机构住院治疗的，参保人员应补足起付标准差额；取得了特殊疾病门诊医疗证的参保人员住院和门诊治疗每年度按就诊医院最高级别分别只计付一次住院起付标准。记者：特殊疾病有哪些病种？黄忠：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病；系统性红斑狼疮；高血压病；冠心病；风湿性心脏瓣膜病；脑血管意外后遗症；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病。但个人参保一档的特殊病种只有4种，即恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病。记者：如何申报特殊疾病？黄忠：患特殊疾病的参保人员每月20日前填写重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表，并交2张1寸照片和身份证复印件（由单位或个人交）到区医保中心申报，经鉴定合格者发给特殊疾病门诊医疗证。每个参保人员可以同时申报多种特殊疾病。记者：特殊疾病人员怎样报账？黄忠：被鉴定为特殊病种的参保人员发生的门诊医疗费用必须在选择的定点医疗机构或特殊病种定点零售药店直接报账，与住院结算方式一致，不再到区医保中心报账。特殊疾病门诊恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗按90%比例报帐，其他特殊病种门诊医疗费按80比例报帐。门（急）诊危重病和治疗型家庭病床可按特殊疾病报账；重度前列腺增生特殊疾病门诊医疗费用每年定额为1000元，当年有效。记者：特殊疾病人员怎样选择定点医疗机构就医？黄忠：一般特殊病种只能选择一家医院作为其特殊病种门诊治疗的定点医疗机构。办理了恶性肿瘤特殊疾病的参保人员，可由本人提出申请，选择一家中医医院、一家综合性医院（或肿瘤专科医院），作为本人恶性肿瘤门诊治疗医院。办理了精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、结核病、肾脏（肝脏）移植术后的抗排异治疗特殊疾病的参保人员，同时又办理了其他特殊疾病的，除选择一家专科医院治疗上述疾病外，可由本人提出申请，选择另一家定点医疗机构治疗其他特殊疾病。记者：哪些人员可申请异地医疗？黄忠：在重庆市外居住或工作一年以上的人员，可填报异地就医申请表申请办理异地医疗。记者：参保人员在市内市外就医有区别吗？黄忠：1.参保人员市内就医所发生的医疗费用，应由个人支付部分由参保人员与定点医疗机构结清，统筹基金支付部分先由定点医疗机构垫付，再按规定结算。2.参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。在市内区外三级定点医疗机构住院，应报经区医保中心同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。3.因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报区医保中心审批同意。4.市外定居的参保人员，报区医保中心同意，可在居住地选择三家当地医疗保险定点医疗机构就医。因病确需转院治疗的，须持本人原定点医疗机构的转院证明转往另一所定点医疗机构。5.市外定居的参保人员或市内其他参保人员因公出差、探亲或准假外出期间，在市外突发疾病需异地住院者应在当地医疗保险定点医疗机构治疗，并在入院后个工作日内向所在单位报告（无单位直接向区医保中心报告）。所在单位在职工住院之日起10个工作日内到区医保中心办理外诊登记手续。未报区医保中心同意的，按我市同级定点医疗机构住院标准，起付线提高5%，同时报销比例下降5%。6.市外就医参保人员所发生的医疗费用，应由个人支付部分由参保人员与医疗机构结清，统筹基金支付部分先由参保人员个人垫付，当年度内凭单位证明、疾病诊断证明书、医疗费用结算凭证及明细清单等，到区医保中心按有关规定审核报销。凡市外发生的住院医疗费用，必须在次年3月31日前报区医保中心审核支付，否则由本人和单位承担一切费用和责任。记者：金融社保卡何时开始使用？现用医保卡如何处理？黄忠：4月1日我区城镇职工医保加入市级统筹后，金融社保卡正式使用。我区现用医保卡的基本医疗和补充医疗相关功能同时废止；但公务员补助仍然执行我区现有标准，所以享受公务员补助的参保人员的医保卡还在一定时间内要正常使用。现用医保卡将承担公务员相关功能，请参加公务员补助的单位和个人妥善保管现用医保卡。记者：市级统筹后，现用医保卡是否正常发放？丢失后是否需要挂失和补办？黄忠：享受公务员补助的参保人员的现用医保卡丢失后仍然需要挂失和补办。记者：市级统筹后，现用医保卡个人账户余额如何处理？黄忠：市级统筹后，现用医保卡上的个人账户余额自动转到金融社保卡上。记者：怎样申请和领取金融社保卡？黄忠：办卡申请包括单位申请、个人申请两种。单位申请即有单位的参保人员可通过单位经办人提交制卡数据确认表，个人申请即由参保人员直接到区医保中心提交制卡数据确认表。均按规定缴纳每卡25元工本费后，由区医保中心上报市上统一审核办理。参保人员提交合格的制卡数据并完成缴费，30个工作日后凭本人有效证件到区医保中心领卡，领卡后即启用社保应用；参保人员自领卡之日起1年内，凭本人有效证件持卡到金融账户对应合作银行网点启用金融应用，否则该卡社保功能将被挂失。