课件：子宫内膜癌病例讨论.ppt

子宫内膜癌病例讨论,祝亚平 上海交通大学附属上海市第一人民医院,2019,-,1,病例一,患者，女，42岁，2010年2月因尿频，发现盆腔肿块2月入院。 术前检查： 血肿瘤标志物：CA125 25.77 u/L, CA199 36.37 u/L, CEA 3.02 ug/L, AFP 2.4 ug/L。 经阴道超声检查：右侧盆腔囊实性包块，大小5 厘米6厘米 手术： 2010年2月26日手术，子宫内膜癌突破子宫全层，于子宫前壁下端形成4厘米5厘米大小肿瘤，压迫并浸润膀胱浆膜；双侧附件大小正常;子宫直肠窝肿瘤，直径4.5厘米,浸润直肠与乙状结肠。行全子宫双侧附件部分大网膜部分直肠乙状结肠切除。未行淋巴结清扫。 病理: 子宫内膜腺鳞癌，浸润子宫全层至浆膜外，脉管内见癌拴；直肠乙状结肠转移性腺鳞癌，浸润肠壁浆膜至粘膜固有层，脉管内见癌拴，肿瘤周围淋巴结有转移（1/10），大网膜内查见癌累及。子宫颈及双侧输卵管卵巢未见癌浸润。免疫组化：ER（）,PR（）。 诊断：子宫内膜癌期。,2019,-,2,问题,手术范围是否足够？ 后续治疗方案？ 化疗？ 放疗？ 化疗-放疗-化疗？ 化疗-放疗？ 放疗-化疗？,2019,-,3,TC方案化疗一疗程 泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC 5,d2 术后40天开始盆腔外照射治疗，剂量4800cGy TC方案静脉化疗7疗程，每3周一疗程 泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC 5,d2 2010年7月30日全身PET/CT检查未见异常 2010年9月化疗结束 2011年一月起右下腹痛，外院盆腔CT检查未发现异常 2011年3月PET/CT检查：右侧髂血管旁多发淋巴结肿大并融合，葡萄糖代谢增高， 考虑转移；右肺多发小结节，转移可能大；右侧输尿管狭窄，肾脏轻度积水。腹部平 片检查提示小肠不完全梗阻。,3.5个月,7个月,化疗8疗程,诊断：子宫内膜癌复发，盆腔淋巴结转移，肺转移，小肠不全梗阻,手 术 后 治 疗,2019,-,4,复发的治疗方案？,2019,-,5,复发后的治疗,保守治疗与支持治疗后肠梗阻缓解 2011年3月到5月LPDNedaplatin 化疗3疗程 LPD 40mg,d1， Nedaplatin 100mg,d1,q3w 骨髓抑制-度，血白细胞最低1.7109/L, 血小板血最低63109/L，血红蛋白最低9.1g/L。 化疗后肠梗阻症状好转2个月，但是其后又出现不完全肠梗 阻，PET/CT复查显示盆腔淋巴结增大，肺部病灶稳定。 进一步评估与治疗？,手术？ 放疗？ 内分泌治疗？ 姑息？,2019,-,6,诊断： 子宫内膜癌期术后、放疗后复发 盆腔淋巴结转移，肺转移 小肠不完全梗阻（癌性可能） 治疗： 化疗 Gemcitabine1000mg/M2,d1,d8 CDDP 35mg/M2,d1,d3 # 手术 ？,评估与治疗,Brown et al: # 期试验，21例-期，复发内膜癌 CR 10%,PR 40%,RR50% Cancer 2010;116:49739,2019,-,7,讨 论,子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值,2019,-,8,早期子宫内膜癌手术,病灶局限 于子宫,全子宫双附件 细胞学 盆腔及腹主动脉淋巴结切除,2019,-,9,晚期子宫内膜癌的手术治疗,怀疑子宫 外转移， 内膜样癌,按早期分期手术,腹腔内,子宫外盆腔,腹腔外、肝,缺辅助检查,完全分期手术者 化疗,全子宫双附件 细胞学检查 灭减术 盆腔及腹主动 脉淋巴切除,放疗 腔内 化疗 手术,姑息性全子宫 双附件 化疗 放疗 激素,影像学检查 了解肿瘤范围,与卵巢癌相似,晚期内膜癌行减灭术,2019,-,10,讨 论,子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值,2019,-,11,期子宫内膜癌术后辅助治疗,完全分期 期,A,B,无 高危,观察,观察或阴道放疗,观察 或 阴道放疗,及或盆腔放疗,及或盆腔放疗,观察或阴道放疗,观察或阴道放疗 及或盆腔放疗,观察或盆腔放疗 及或阴道放疗 加或不加化疗,无 高危,有 高危,有 高危,观察,观察,观察 均适用,放疗与化疗的价值有争议,或阴道放疗 及或盆腔放疗,观察,2019,-,12,/a期子宫内膜癌的治疗,完全分期 期,完全分期 a期,化疗肿瘤区放疗 或：,盆腔放疗 阴道放疗 化疗,盆腔放疗 阴道放疗,阴道放疗 及或盆腔放疗,TDR 化疗 或 盆腔放疗 阴道放疗,2019,-,13,子宫内膜癌复发风险分类,SB Dewdney，DG Mutch. Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer . Womens Health (2010) 6(5), 695704,中危患者（肿瘤局限于子宫或子宫颈微灶浸润，但是具有复发高危因素：外1/3肌层浸润、G2,G3、脉管样间隙浸润）的术后辅助治疗最具争议,肉眼宫颈浸润、-期、浆乳癌，透明细胞癌,低危,中危,中高危,高危,2019,-,14,中危子宫内膜癌术后辅助放疗的疗效,SB Dewdney，DG Mutch. Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer . Womens Health (2010) 6(5), 695704,1980,2000,2004,2009,2010,中危患者术后放疗并不改善生存率,减少5年复发率,2019,-,15,子宫内膜癌放疗指证,SB Dewdney，DG Mutch. Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer . Womens Health (2010) 6(5), 695704,低危患者不建议放疗,中危患者放疗减少局部复发，尚不改善生存率,阴道放疗效果与全盆腔放疗相似,高危患者化疗与放疗均有益,晚期患者应化疗，加放疗有益,不能手术者，可采用放疗,2019,-,16,讨 论,子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值,2019,-,17,子宫内膜癌(浆乳/透明细胞/癌肉瘤)的治疗,按卵巢 上皮性癌手术,A无肌层浸润,A有肌层浸润 期,-期 满意灭减,-期 不满意灭减,观察或 化疗或 肿瘤区放疗,化疗肿瘤区放疗 或全腹放疗 阴道放疗,化疗,刮宫病理： 浆乳癌 或透明细胞癌 或癌肉瘤,分期手术后 化 疗,2019,-,18,b-期子宫内膜癌的治疗,b- 期 子 宫 内 膜 癌,化疗 及或 肿瘤区放疗,化疗 及或 肿瘤区放疗,化疗 放疗,2019,-,19,复发/转移/高危子宫内膜癌的系统治疗,强 烈 推 荐 参 加 临 床 试 验,联合化疗优于单药,疗效不满意,2019,-,20,子宫内膜癌常用化疗药物及其疗效 - 单药一线化疗的疗效,Fleming GF. Systematic chemotherapy for uterine carcinoma: Metastatic and adjuvant. J Chin Oncol 2007;25:2983-2990,2019,-,21,子宫内膜癌联合化疗,- 晚期、复发子宫内膜癌阿霉素联合顺铂与单药顺铂化疗 期临床试验（ GOG107 ）,阿霉素60mg/m2顺铂50mg/m2 顺铂50mg/m2 ，复发内膜癌,每3周一疗程,J Clin Oncol 2004，22:3902-3908.,阿霉素联合顺铂：提高RR与PFS 尚不改善总生存率,2019,-,22,晚期（、期）或复发子宫内膜化疗 -阿霉素联合顺铂与阿霉素联合24小时泰素 及粒细胞刺激因子疗效比较 （GOG 期试验 ）,AP: 阿霉素 60 mg/m2 顺铂50mg/m2,TP: 阿霉素 50 mg/m2 泰素150mg/m2 G-CSF 5ug/kg,每3周一疗程,两方案疗效相似， 副作用有不同,Annals of Oncology 15: 11731178, 2004,2019,-,23,子宫内膜癌联合化疗,- 晚期、复发子宫内膜癌AP与TAP化疗 期临 床试验（ GOG122 ）,AP: 阿霉素60mg/m2 顺铂50mk/m2,TAP: 阿霉素45mg/m2 顺铂50mk/m2 泰素160mk/m2,每3周一次，,TAP化疗与AP方案相比：有效率、 无进展生存时间、总生存率明细提高 但是外周神经毒性也明显增加 可用于高危患者,J Clin Oncol 2004，22:2159-2166,2019,-,24,子宫内膜癌二线化疗疗效,McMeekin et al. Phase II trial of ixabepilone as second-line treatment in advanced endometrial cancer: Gynecologic Oncology Group trial 129-P. J Clin Oncol 2009;27:3104 3108,复发患者化疗疗效令人失望！,2019,-,25,晚期子宫内膜癌术后辅助放化疗的疗效,多中心回顾性临床研究, 1997-2003 子宫内膜癌术后109例，-期（FIGO1988） 结果： 化疗-放疗-化疗方案明显优于其他方案 治疗方案 3-Y-s OS(%) 3-Y-S PFS(%) 化疗-放疗-化疗 88 69 （41%） 放疗 - 化疗 54 47 （ 17%） 化疗 - 放疗 57 52 （42%）,Secord AA, et al.: A multicenter evaluation of sequential multimodality therapy and clinical outcome for the treatment of advanced endometrial cancer. Gynecol. Oncol. 114, 442447 (2009).,2019,-,26,子宫内膜癌仍在进行中的临床试验,SB Dewdney，DG Mutch. Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer . Womens Health (2010) 6(5), 695704,2019,-,27,子宫内膜癌治疗近年的主要改进,更多应用微创手术 更多施行盆腔与腹主动脉旁淋巴结清扫分期 更倾向于对腹腔转移灶行灭减术 更关注肿瘤分化、子宫肌层浸润深度、脉管样间隙浸润、子宫颈累及 盆腔放射治疗采用越来越少或用阴道腔内放疗替代 最重要的变化是化疗的地位提高：既往化疗用于复发或晚期，现在开始用于早期高危患者的一线化疗,Moxley, Mcmeekin .The Oncologist 2010;15:10261033,2019,-,28,如何克服化疗耐药是亟待解决的问题,MDR-1 Point mutations Over expression of tubulin subtypes (- tubulin) Inhibition of apoptosis (Fas/Bcl