课件：手术后恶心呕吐的相关问题.ppt

手术后恶心呕吐的相关问题 核工业416医院麻醉科 余学英,手术后恶心呕吐(PONV postoperative nausea and vomiting)是围麻醉期常见的 影响病人恢复质量的重要问题,PONV可能导致手术病人伤口 疼痛加剧、愈合不良，出血， 食道损伤、水电解质紊乱、心 率紊乱、返流误吸、甚至伤口 裂开等并发症。,据美国的一项统计，处理PONV 的处方量占麻醉医师术前处方 的 80，仅次于镇痛药处量 (83 )。,在复习和分析国内外文献的基 础上 ，中华麻醉学分会疼痛 治疗专业委员会的专家们组织 了专题讨论并提出PONV的防 治意见。,PONV的发生率及影响 因素,发 生 率,PONV的概念 虽然原因有所不同，但发病机理相近，故经常一同讨论。据国内外统计PONV占全部住院手术病人发生率约20 37 ，大手术发生率达3550 ，高危PONV病人发生率达7080%。,日间手术病人则为 20 80。PONV主要发生在 术后 2448 h内，但也 可能持续达5 d之久 。,影响PONV的因素,1影PONV发生率的病人因素包括 ：性别：女性发生率高，但在老年人性别影响不明显 吸烟：非吸烟者发生率高 有无PONV史或运动史：有阳性病史发生率高 年龄：婴幼儿发生率高于成人 23倍 ，随年龄而增加，至 1114岁发病率最高 术前有无焦虑或胃病：阳性者发生率高。,2影响 PONV发生率的麻醉因素 使用吸人麻醉药或氧化亚氮 ，术中或术后使用阿片类药物镇痛增加PONV发生率；术中使用抗胆碱药物，使用丙泊酚麻醉，使用某些非药物方法(如容量充足，术中给氧)则可减低 PONV发生率。全麻发生率高于椎管内麻醉 ，周围神经阻滞发生率最低。,3影响PONV发生率的外科因素包括：手术时间(手术时间长发生率增加) 手术类型(妇科手术、腹腔镜手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术发生率高)。小儿斜视修复，睾丸固定 ，阴茎手术和斜疝手术发生率亦较高。,4女性、使用阿片类镇痛 药、非吸烟、有PONV史或 晕动史是4种主要的危险因 素。预期发生 PONV的简单 计分方法为：,无以上 4种情况发生率为 10 ，每具备以上1种情况者 发生率增加20，如具备以 上2、3、4种情况者,PONV 发生率分别为 50 、70、90。,PONV是围麻醉期的重要问题,PONV可以导致患者程度不等的不适 ， 严重者可导致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平很紊乱，使口服药物、食物和体液不能进行，影响患者恢复。,据国外一项多中心调查,PONV是 延长日间手术住院时间的第二大因 素（影响因素依次为术后困倦31 ，PONV 25，心血管不良事 件 24，剧烈疼痛 22）。 PONV导致的费用增加构成了 PACU花费的重要部分。,PONV的程度评分,1视觉模拟评分（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无PONV，另一端表示为及其严重的PONV，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。 2语意表达法无、轻、中、重。 以上是用于观察PONV的指标,PONV的发生机制及防治,PONV药物的作用部位 1呕吐中枢位于第四脑室 腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤 束核上方。,化学触发带富含毛细血管且属血脑屏障之外，易受内环境改变影响，该区域包括了5HT3、5 HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻酯受体、多巴胺受体、组胺受体等多种与 PONV相关的作用部位。,5-HT3受体位于迷走神经传人纤维终止处的脑干化学感受带中央。PONV的传出神经途径包括迷走神经、交感神经、膈神经、三叉神经、舌咽神经、舌下神经也参与其中(表 1)。,表1 抗呕吐药受体亲合力 药物分类 多巴胺(D2)受体 M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 + + + + + - + 丁酰苯类 + - + - + 抗组胺药 + + + + - 抗胆碱类 + + + - 苯甲酰胺类 + - + + 5-HT3受体拮抗药 - - - + 三环抗抑郁药 + + + + + - “-”表示无作用“+”表示作用强度,2抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮革类； 作用在化学感受器触发带 ：吩噻嗪类、 丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类；,作用在呕吐中枢 ：抗组胺药、抗胆碱药； 作用在内脏传人神经 ：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺(大剂量 )。,3抗呕吐药的分类 根据化学 结构和性能，抗呕吐药可分为 以下七类，副作用见表2。,吩噻嗪类 ：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡 嗪(proch1orperazine)主要阻断脑内多 巴胺受体，有抗精神病、止吐、影响内 分泌锥体外系统不良反应等作用。也阻 断 a肾上腺素能受体和M胆碱受体，与 低血压、口干、便秘有关。,丁酰苯类 ：氟哌利多。 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺主要通 过抑制中枢化学感受区中多巴胺受 体而发挥中枢镇吐作用，也有抑制 胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和 上部小肠功能协调的作用。,皮质激素类：地塞米松、倍他米松。作用机制仍不明了，但静注 510 mg常有良好效果 ，且一次用药，不至产生严重副作用。,抗胆碱类 ：东莨菪碱。 5一HT3受体拮抗药 ：恩丹西酮、格拉司琼 、阿扎司琼 、托烷司琼。,抗组胺药：苯甲嗪(cyclizine)、 羟嗪(Hydroxyzine)。,表2 抗呕吐药副作用 药物 副 作 用 吩噻嗪类 镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安 丁酰苯类 镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安 抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安 抗胆碱类 镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄， 尿潴留，不安 苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安 5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安,PONV的防治,1一般原则：对患者进行预先评估，识别中到高危病人，并给予有效的预防。,对中到高危者适当的预防可 能更节省病人花费和减轻病 人痛苦。采用预防药物要考 虑到疗效和副作用比，价格 和效应比。,2尽可能降低 PONV的危险因 素（患者自身）和触发因素（各种干 预），体液补充（纠正脱水和电解质 失常），充分给氧，应用丙泊酚、苯 甲二氮革类静脉麻醉，有效镇痛等术 中措施和术后进食少量多餐，避免油 炸食物，适当抬高头部等术后措施。,3选择抗呕吐药物及给药时间，如果 一类药物无效就应换用另一类药物。 5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟 哌利多是预防PONV最有效且副作用 小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普 胺常不能有效预防PONV。,4PONV实验和临床治疗的金 标准是达到 24 h有效和完全的 无PONV，不需要临时使用解 救药物，临床研究必须考虑到 危险因素的影响，而且空白对 照也有一定的防治作用。,选择适当的抗呕吐药物,1治疗 PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防 PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学感受带。,抗组胺和抗胆碱药物，多巴胺 受体拮抗药和5-HT3受体拮抗 药是临床上使用主要的抗呕吐 药。,2抗组胺药和抗胆碱药作用机 理：阻滞前庭的冲动传人，主要 用于治疗运动病、眩晕、病毒性 内耳炎、阿片药物使用、美尼尔 综合征和肿瘤所致的NV。,抗胆碱药主要抑制M 胆碱能 受体，并抑制乙酰胆碱放 ， 而抗组胺药羟嗪则作用于 H 受体 ，抑制组胺释放。,3多巴胺受体拮抗药：作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺 (D2)受体，此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。此类药物抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛和PONV所致的呕吐。,氟哌利多常用于 PONV和化疗导致的 PONV，氟哌利多可能导致 QT 间期 延 长 和尖 端 扭转性 室 速 而受 到 美 国 FDA的黑盒子(black box)警告， 但此后不少学者和文献仍认为其应用 于 PONV是安全的。一般用量为 0625125mg，也有使用 25 mg。,大剂量可能产生锥体外系统副作 用 (尤其是小儿和老人)和低血压 (老人)。吩噻嗪部分阻断多巴胺受 体，而氯吡嗪有强大的抗呕吐作 用，但可能发生锥体外效应 。,4苯甲酰胺类 ：甲氧氯普胺 有中枢和外周多巴胺受体拮抗 作用，加速胃排空，抑制胃的 松弛并抑制呕吐中枢化学感应 带，最常用于胃动力药和作为 肿瘤相关呕吐的辅助治疗。,5 药物的联合使用: 由于PONV是多种受体的激活所致，因此单一用药预防可能并不完全，而且还可能增加药物的副作用，而联合用药不但可以减少用药量，降低不良反应，两者疗效还具有互补性。,常见的联合用药方式有5-HT3 受体拮抗+氟哌利多，5-HT 3 受体拮抗剂 +地塞米松，氟哌 利多 +地塞米松等。,地塞米松近年来多被用于预防PONV， 它的可能机制是抑制前列腺素的合成 ，而前列腺素与呕吐触发相5-HT3受 体拮抗药：5-HT3受体位于胃肠道， 迷走神经和中枢化学感应带，该类药 主要作用于中枢化学感应带和胃肠道 5-HT3受体，用于防治 PONV和化疗 后 PONV。,恩丹西酮治疗PONV的推荐剂量是 4 mg，有研究者发现 12mg亦有 效。建议用于 PONV的预防，特别 是高危病人的预防，不推荐使用多 次解救剂量 ，如果无效应试用另一 类药物。证据表明，5-HT3受体拮抗 药之间不存在显著的疗效差异(表 3),表3 常用于成人PONV的5-HT3受体拮抗药 途径 项目 恩丹西酮 阿扎司琼 托烷司琼 格拉司琼 剂量（mg） 48 10 5 13 静脉注射 血浆峰时间（min） 10 10 36 + 持续时间（h） 812 24 24 24 剂量（mg） 16 5 口服 血浆峰时间（min） 90 60 峰作用时间（h） 12 23.5 持续时间（h） 24 24 ,6恩丹西酮的副作用： 头痛 (5 27 )， 腹泻(116% )， 便秘(1%9% )， 发热(1%8% )， 不适疲 乏 (0 13 % )， 肝转氨酶增高(1 %5 %)。,7格拉司琼的副作用： 头痛， 便秘， 贫血， 暂时性肝转氨酶增高。,8阿扎司琼的副作用： 头痛 困倦 焦虑 心悸,9虽然上述三种药物都有预防 PONV的作用，但统计学表明低 剂量药物(恩丹西酮 1 mg或格拉 司琼 01 mg静注)与空白对照 组差异无显著意义。,10托烷司琼的副作用： 头晕 疲乏 头痛 胃肠功能紊乱 偶可血压改变,预防 PONV多模式方案 的研究结果,1过去 20年,PONV发生率减低不显。 2病人更愿意预防用药 。 3三种高选择性受5-HT3体拮抗药效果 类似；丙泊酚优于吸人麻醉药（大量的 研究表明，与其它任何麻醉药或方法相 比，异丙酚用于麻醉诱导和维持具有较 低的 PONV发生率）；,用氮气代替氧化亚氮可减 少PONV发生率；雷米芬 太尼与芬太尼相比似乎 PONV发生率相近。,4不同类型抗 PONV药合用， 作用相加而副作用常不相加,两 种价格合适的药物配合优于使 用一种价格昂贵的药物 ，如氟 哌利多和地塞米松合用是效价 比很高的药物组合。,5没有一种药物或技术对所有病 人都有100的效果，可有多种治 疗方法供选择并因人而异，一些 非药物的方法也在研究中，如针 灸 ，指压 ，经皮痛点电针刺激， 生姜等。,关于异丙酚与PONV发生率,大量的研究表明，与其它任何麻 醉药或方法相比，异丙酚用于麻 醉诱导和维持具有较低的 PONV 发生率. Doze等甲状腺或腹腔手 术用异丙酚维持麻醉和用异氟醚 NO维持麻醉的术后24h发生比例 分别为1040和 2541。,非住院病人手术异丙酚麻醉的PONV发生 率也明显低于安氟醚、异氟醚或地氟醚。 异丙酚麻醉产生的低 PONV发生率使异 丙酚直接用于治疗 PONV成为可能，在 Borgeat等研究 中用异丙酚(单次量10mg) 治疗 PONV的有效率为 81 % ，而对照 组为 35% 。,虽然上述研究未能发现异丙酚的呕 吐作用机制。但它必然存在着 。异 丙酚具有广泛的中枢神经系统抑制 作用。,它可能直接抑制催吐化学感受区、 迷走神经核或是其它的未知呕吐中 枢。也可能象氟哌利多口那样通过 对皮层下结构和通路的调节而起作 用。,吸入麻醉药会引起脑兴奋性氨基 酸的释放 25，相反异丙酚却能减 少交感递质的释放 ，从而减少兴 奋性氨基酸，如谷氨酸盐和天冬 门氨酸盐的释放 这可能与异 丙酚的抗吐作用有关,这就要求 Lc术后麻醉恢复快 ， 不良反应少。然而 Lc术后恶心呕 吐发生率高 ，据报道术后需 应 用抗呕吐药物治疗者达53,石凌云 蔡伟红 将恩丹西酮、氟哌 利多联合用于术后硬膜外吗啡镇痛 两药均能拮抗 5-HT，受体，将两药 合用时则产生药理协同作用，使镇 吐作用增强。,高 军 陈桂 英 观察腰麻下 手术病人中吸烟史与术后发 生恶心呕吐之间的关系。结 果非吸烟者相对吸烟者更易 发生术后恶心呕吐。,可能是因为吸烟对细胞色素 P 酶 系统有影响的缘故。吸烟影响到 人 体的多巴胺系统，而多巴胺受体的 激活是恶心呕吐的发生机制之一。 吸烟可以通过阻断多巴胺的激活， 从而降低PONV的发生。,金 善 良 金 珏 于布为 (上海第 二医科大学瑞金医院麻醉科) 研 究麻醉诱导前扩容对腹腔镜手术 后恶心呕吐(PONV)发生率的影 响。,方 法 ：80例择期行腹腔镜胆囊切除 术患者随机分为两组 ：I组在麻醉诱 导前 20 min内，静脉输注 15 mLkg乳酸林格氏液 ；1I组则给予 2 mLkg的乳 酸林格 氏液 ；诱导后 两组病人输液管理相同。,分别记录两组病人术前 、诱导时 和手术开始后 1、5、10 rain以 及术毕时血压 ，比较补液量 、 麻醉药用量和麻醉时间，观察术 后 24 h内恶心 、呕吐发生情况。