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Anemia, insufficienza renale e scompenso cardiaco: patogenesi comune e strategie di trattamento,Gessica Italiani, Cardiologia Pescia,Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis, 2000,STADI MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE,“A rischio”,Inizio,Progressione,Stadio finale,Insuff. Renale cronica terminale,Insuff. Renale Cronica (FG),Albuminuria Proteinuria,Et, obesit Diabete Mellito, Ipertensione,Malattia Renale Cronica,Malattia Cardiovascolare,Et, obesit Diabete Mellito, Ipertensione,Insuff. Ventricolare sx,Eventi/malattia cardiovascolare,Scompenso cardiaco,INSUFFICIENZA RENALE CRONICA,INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA,INSUFFICIENZA CARDIACA e INSUFFICIENZA RENALE,Alta prevalenza Alta morbidit e mortalit Alti costi,Invecchiamento popolazione Incidenza diabete, obesit, IA, altri fattori di rischio,Singolarmente,Cause,Registro Scompenso Cardiaco Acuto,PREVALENZA ASSOCIAZIONE IR-IC,FATTORI di RISCHIO CV,Modificato da Am J Kidney Disease 39 (S 1): 2002,Sottogruppo (972 pz) del PRIME II,LEVF,NYHA,Metanalisi su 53460 pazienti,Sindrome Cardiorenale: definizione,Interazione tra RENI ed altri compartimenti circolatori Aumento del volume circolante Peggioramento del compenso Accelerazione della progressione di malattia “Cardiorenal Dysregulation”: la terapia per ridurre la congestione non funziona per ulteriore declino della funzione renale1,NHLBI Working Group. /meetings/workshops/cardiorenal-hf-hd.htm. April 30, 2005.,Fisiopatologia Sindrome Cardiorenale,La ritenzione idroelettrolitica compensa la riduzione del “volume ematico efficace” dovuta al deficit di pompa (relazione di Frank Starling). Quando lespansione di volume non riesce pi a sopperire al deficit di pompa si sviluppa congestione sistemica,Bongartz, L. G. et al. Eur Heart J 2005 26:11-17,GUYTON MODEL,Aumento Morbidit E Mortalit,Terapia Diuretica,Disfunzione Renale,Diminuita Perfusione Renale,Sviluppo di Diuretico resistenza,Diminuito Flusso,Attivazione Neurormonale,La Sindrome Cardiorenale,Disfunzione VS,Colucci WS, Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. 1997:394.,Scompenso Cardiaco Acuto,Insult Cardiac Dysfunction LV Remodeling,Hemodynamic Decompensation Preload Afterload Cardiac Output,Renal Vasoconstriction/Fluid Retention,Neurohormonal Activation RAAS Catecholamine Endothelin,Fluid Overload Symptoms Morbidity Death,Fisiopatologia Sindrome cardio renale,Dal 27% al 45% dei pazienti con scompenso cardiaco in stadio III-IV mostrano peggioramento acuto della funzione renale Il monitoraggio emodinamico dimostra che la riduzione acuta della funzione renale non dipende da un diminuito output cardiaco,AHJ , AGOSTO 1999, J Card Fail 2003. SMITH GL et al.,Fisiopatologia Sindrome cardio renale,Riduzione dellattivit dei peptidi natriuretici: baroreceptor adaptation con ridotta sensibilit Potenziamento RAAS Peggioramento IPONATRIEMIA (concausa i diuretici): fattore prognostico negativo,Iponatriemia Manifestazioni Cliniche e Mortalit,Cefalea Irritabilit Nausea e Vomito Confusione mentale Disorientamento Stupor/Coma Convulsioni Arresto Respiratorio,TAC cerebrale,Normale,Iponatriemia fatale,Admitted Patients and Volume Overload,Any dyspnea 89% Pulmonary congestion (CXR) 74% Rales 67% Dyspnea at rest 34% Peripheral edema 65%,ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report.,At HospitalizationADHERE1,The Majority of These Patients Have Failed Treatment With Oral Diuretics2,2. Adams et al. Am Heart J. 2005;149:209-216.,TERAPIA: Diuretici,Ridurre il volume del fluido extracellulare (FEC) incrementando leliminazione di urine, in particolare di SODIO, principale determinante del FEC.,Brater D; Am J Med Sci 2000,Con i diuretici rimovibile al massimo il 20% del carico filtrato di SODIO,Krmer et al. Am J Med. 1999;106:90.,Aumento Neurormoni provoca Diuretico-Resistenza,Tubulo prossimale Ang II aumenta il riassorbimento di sodio,Glomerulo Norepinephrine (and endothelin) diminuiscono il flusso renale e GRF,Dotto Collettore Aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio,Diuretico-resistenza,Riduzione o perdita della diuresi prima del raggiungimento del goal terapeurico di risoluzione delledema1 20%30% dei pazienti con SC2,1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42. 2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.,CAUSE: Fenomeno del “Braking” Riduzione della risposta diuretica dopo la prima dose Tolleranza nel lungo termine Ipertrofia tubulare compensatoria alla perdita di sali,Brater. N Engl J Med. 1998;339:387.,5,METODICHE DIALITICHE CONTINUE (CRRT) Le CRRT sono tutti i trattamenti extracorporei intesi a sostituire la funzione renale insufficiente per un periodo di almeno 24 ore.,“DIALISI”: movimenti di soluti in concentrazioni diverse, per depurare ed eliminare fluidi in eccesso utilizzando una membrana semipermeabile. I principi chimico fisici in gioco nelle CRRT sono: Differenza di concentrazione delle sostanze ai due lati della membrana (DIFFUSIONE) Pressione idrostatica del liquido da filtrare (ULTRAFILTRAZIONE/CONVEZIONE),DIFFUSIONE,Storia dellUltrafiltrazione,1979: Paganini and others reported the practical application of ultrafiltration in a volume-overloaded patient4,1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949;298. 2. Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954;21. 3. Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291:747-751. 4. Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3:166-173.,1949: Schneierson proposed intermittent peritoneal dialysis for refractive ADHF1,1954: Kolff noted that ultrafiltration could be used for a “reduction of intractable edema”2,1974: Silverstein described solitary ultrafiltration on 5 ESRD patients via a modified dialysis circuit3,Utilizzo in Cardiologia,SCUF: Ultrafiltrazione lenta continua,Rimozione di quantit elevate di liquidi dove non siano richieste necessit di depurazione. Rimuove liquido ISOTONICO rispetto al plasma (Es: SE RIMUOVO 2 LITRI DI ACQUA IN UN PAZIENTE CON NA+ DI 130 MEQ/L RIMUOVER 130X2 MEQ DI SODIO),CVVHDF: Emodiafiltrazione veno-venosa continua Utilizza DIFFUSIONE E CONVEZIONE. Rimuove piccole e medie molecole dal sangue. E la tecnica pi utilizzata. Rimozione indipendente di sodio e acqua (Esempio: POSSO RIMUOVERE 10 LITRI DI ACQUA SENZA DOVER RIMUOVERE 130X10 MEQ DI NA+),Effetti Emodinamici dellUF nello SC,Marenzi et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:963-968.,5.0 4.0 3.0 2.0 ,Before UF,1 liter,2 liter,3 liter,4 liter,After UF,24h after UF,CO (L/m),70 60 50 40 30 ,Before UF,1 liter,2 liter,3 liter,4 liter,After UF,24h after UF,SV (mL),25 20 15 10 5 0 -,Before UF,1 liter,2 liter,3 liter,4 liter,After UF,24h after UF,RAP (mmHg),30 25 20 15 10 -,Before UF,1 liter,2 liter,3 liter,4 liter,After UF,24h after UF,PWP (mmHg),The EUPHORIA Trial: Early Ultrafiltration in Patients With Decompensated HF and Observed Resistance to Intervention With Diuretic Agents,Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047-2051.,Studio di EFFICACIA e SICUREZZA Media dei cicli di 8: 2.6 1.2 Volume rimosso dallUF: 8653 4314 mL,Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683.,Adverse Events,Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683.,Conclusioni,La precoce UF produce una perdita di peso dei diuretici EV, senza peggioramento della funzione renale La strategia di UF, nel follow up a 90 giorni, RIDUCE: % di paz. reospedalizzati Numero di ospedalizzazioni per SC Giorni di reospedalizzazione per SC Visite Emergenza o non programmate,Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683.,Ultrafiltrazione vs Terapia Diuretica,Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.,Ultrafiltrato ISOTONICO Maggior rimozione di Sodio Non ci sono turbe elettrolitiche Maggior riduzione del volume extracellulare rispetto ad equivalente perdita di peso da diuretici,ACC/AHA Guidelines,4.4.1. Management of Fluid Status In general, patients should not be discharged from the hospital until a stable and effective diuretic regimen is established, and ideally, not until euvolemia is achieved Patients who are sent home before these goals are reached are at high risk of recurrence of fluid retention and early readmission because unresolved edema may itself attenuate the response to diuretics,Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc. 2001. /clinical/guidelines/failure/hf_index.htm.,HFSA 2006 Guidelines,12.11 When congestion fails to improve in response to diuretic therapy, the following options should be considered: Sodium fluid restriction Increasing doses of loop diuretic Continuous infusion of loop diuretic Addition of a second type of diuretic orally (metolazone or spironolactone) or intravenously (chlorothiazide) A fifth option, ultrafiltration, may be considered (strength of evidence:c),Lo studio Framingham ha dimostrato che la presenza di anemia costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di Scompenso Cardiaco.,Scompenso Cardiaco ed Anemia,Lo studio SOLVD ne ha evidenziato limportanza come fattore prognostico negativo in pazienti gi affetti da Scompens