oligurie a aki - teorie a terapie课件

oligurie a AKI - teorie a terapie,Kotulk T. KARIM UK v Praze 1. LF a VFN v Praze,oligurie a AKI,patofyziologie AKI prevence a terapie - asn kroky farmakologick terapie naasovn RRT vbr RRT,akutn selhn ledvin (AKI),15-20% pacient pijatch na ICU tk selhn ledvin tj. AKI s nutnost jakkoliv formy RRT 4-6% pacient na ICU,akutn selhn ledvin (AKI),AKI na ICU1% -25% ( j.l.vincent 2001 ) problmy pi sledovn: nejednotn definice akutnho renlnho selhn rzn soubory pacient,poslednch 50 let:,zlepen monitorace hemodynamiky lep monosti obhov podpory rozvoj nutrin podpory modern oiovac metody mortalita pi AKI je stle 50 % !_,pacienti neumraj na renln selhn, ale s renlnm selhnm,mechanismus renlnho selhn,jedn se zejmna o ischemick pokozen akutn tubulrn nekrza - sepse, toxick inzult (atb, kontrast) maldistribuce renln perfze zven ren. vaskulrn rezistence pokles (25-75%) RBF, GFR deov hypoxie,medulrn hypoxie,tenk ascendentn ramnko Henleovy kliky nejvce energeticky nron transport ( vnj de) O2 v rmci protiproudovho transportu dochz k progresivn art. desaturaci kortex PaO2 100mmHg de PaO2 10-15 mmHg tato oblast ledviny ije v ischemic penumbra“ toto je dsledkem koncentran schopnosti ledviny udren cirkulujcho objemu a reakce fight or flight“ arf - ACUTE RENAL SUCCESS“,medulrn hypoxie,Hypoxia of the Renal Medulla Its Implications for Disease Mayer Brezis, M.D., and Seymour Rosen, M.D.,medulrn hypoxie - TGF,nepomr mezi dodvkou a spotebou kyslku v ascendentn sti Henleyovy kliky vede k: zsoby ATP se vyerpvaj a uvoluje se adenosin Adenosin zpsobuje vraznou vazokonstrikci afferentn arterioly a nsledn vede k poklesu GFR snen GFR vede k snen prtoku de a tedy menm energetickm nrokm tento mechanismus je prevenc tk tubulrn hypoxie a nsledn nekrzy,dal mon mechanismy AKI,obstrukce tubul exfoliovanmi bukami zptn difze tubulrn tekutiny nsledn intersticiln edm meditory zprostedkovan vazokonstrikce afferentn arterioly zntliv odpov na pokozen bunk a lokln uvolnn meditor,patofyziologie AKI,myoglobin hemoproteiny ATB a antimykotika kontrastn ltky,Hemodynamick zmny hyper-, hypoperfze RBF a RVR reperfzn trauma,systmov znt LPS/endotoxin akt. leukocyty a monocyty cytokiny akt.komplement atd.,hypoxie oxidan stress toxicita NO,Renal cell injury,Apoptza subletln trauma AT necrosis,Patofyziologie akutn renln dysfunkce/selhn,Hotchkiss et al, CCM, 1999,Biopsie ledvin dn vznamn nlezy Nekrza Apoptza Subletln trauma regenerace,epidemiologie ATN,35 - 50 % ATN na ICU je pi sepsi ATN - 19% moderate sepsis - 23% severe sepsis - 51% septic shock Schrier RW, Wang W Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):159-69.,epidemiologie ATN,B.E.S.T study group 2005 29269 pacient ICU 1738 ARF (5,7%) 1260 RRT (4,3%) mortalita 60.3% ARF pi septickm oku 47,5%,Incidence akutn renln dysfunkce/selhn na ICU od 5 23% Mortalita nemocnch v tk sepsi/oku 30 50% U nemocnch s ARF a RRT 60 70% Mortalita se zvyuje s potem selhvajcch orgn Bellomo et al, BEST study, CCM, 2004, Angus et al, CCM, 2001 Metnitz et al, CCM 2002,faktory vedouc k AKI,sepsis/septic shock 47,4 % major surgery 34,4 % low cardiac output 26,9 % hypovolemia 25,5 % drug induced 19 % hepato-renal syndrome 5,7 % obstructive uropathy 2,7 %,asn terapie oligurie,cle: ustanoven adekvtnho perfznho tlaku pro vechny orgny ustanoven adekvtnho prtoku krve orgny ustanoven adekvtn dodvky O2,asn terapie oligurie,objemov resuscitace krystaloidy vs. koloidy zle na zvyklostech opakovan objemov vzvy hodnocen na zklad odpovdi nebo znmek peten Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review. Critical Care Medicine. 32(11) Supplement:S451-S454, November 2004. Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Gerlach, Herwig MD, PhD,asn terapie oligurie,adekvtn intravaskulrn npl je nefroprotektivn - dkazy jsou u krystaloidn volumoexpanze ped toxickm inzultem nejsou data doporuujc mru intravaskulrn expanze (CVP),asn terapie oligurie,ztrta autoregulace RBF MAP 75 80 mmHg ztrta autoregulace GFR MAP 80 - 85 mmHg hypertenze, sepse, - ztrta autoregulace i pi podstatn vym tlaku pouit vasopresor pro zven MAP zlepuje fci ledvin a chrn ledviny ped pokozenm!,asn terapie oligurie,perfuze ledvin : CO, TK ,PaO2 hydratace, vasopresorick terapie, inotropika CO RBF diurza diuretika oiovac metody (rrt),asn terapie sepse a oligurie,monitoring nesm oddlit asnou fzi resuscitace SG katetr TEE, TTE vhodn prava vasoaktivn terapie,asn terapie sepse a oligurie,volumoexpanze + noradrenalin monitoring pina SIRS/sepse inotropn terapie adekvtn terapie ATB oligurie diuretika a/nebo CRRT,6 h o d,oligure - diuretika ?,mnoh studie udvaj zven diurzy dkazy pro pozitivn efekt na ledvinn funkce jsou limitovan pacienti odpovdajc na diuretika zvenou diurzou maj pravdpodobn mn zvan postien jsou i studie prokazujc zhoren ledvinnch fc dn dostupn studie nemla poadovanou statistickou slu Schetz M. Diuretics in acute renal failure? Contrib Nephrol. 2004;144:166-81,ped podnm diuretik,ptrme po prerenlnch pinch ptrme po postrenlnch pinch revize medikac, vysazen nefrotoxickch lk,pouvan diuretick terapie,nejastji klikov diuretika furosemid osmoticky psobc mannitol dve tak spolu s podvnm dopaminu,pouvan diuretick terapie,dopamin - tzv. renln dvka - Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001 Aug;29(8):1526-31. - Metanalza 24 studi (18 randomizovanch) s 1019 pacienty - pouit low dose dopamin pro prevenci nebo terapii ARS nen na zklad dostupnch dkaz obhajiteln a mlo by bt eliminovno z rutinnch postup - Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43. multicentrick, randomisovan, double-blind, placebo-controlled study low dose dopamin nevedl k ochran fce ledvin u kriticky nemocnch s rizikem ASL,klikov diuretika,nejastji pouvna v klinick praxi (furosemid) teoretick benefit: zven tubulrn prtok prevence obstrukce indukce cyclooxygenz vasodilatace RBF inhibice spoute NK2CC v macula densa TGF sniuje aktivn transport Na konzumpci O2 mon vliv na TNF indukovanou apoptzu mesangilnch bunk (COX-2) nic nen s vyjmkou animlnch model prokzno,furosemid toxick efekt,intersticiln nephritis, arytmie pi hypokalmii me zvit riziko ATN pi lb aminoglykosidy a cefalosporiny ototoxicita zejmna ve vysokch dvkch pomrn vzcn nemus bt trval, nejastji u vysokch dvek roste pi souasnm podvn aminoglykosid,mannitol,potencionln me chrnit funkci mitochondri prevenc postischemickho otoku buky me psobit jako zameta volnch radikl dvka 200g/ den nebo kumulativn dvka 400g/48h me zpsobit ARS (tk renln vasokonstrikce)! (Horrsi E, Barreiro MF, Orlando JM, Higa EM. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rhabdomyolysis. Ren Fail 1997;19:283-8. ),mannitol,profylaktick podn u pacient s vysokm rizikem ATN cvn chirurgie, kardiochirurgie, transplantace ledvin mannitol zvil diurzu, ale nesnil incidenci ATN (Kellum JA: Use of diuretics in the acute care settings. Kidney Int Suppl 1998, 66,S67-S70.) nejsou studie zkoumajc samostatn pouit mannitolu u rhabdomyolzy, forsrovan alkalick diurza spolu s podvnm mannitolu je iroce pouvan a akceptovan jako prevence ATN u rhabdomyolzy,diuretick terapie - dkazy,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM; PICARD Study Group. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA. 2002 Nov 27;288(20):2547-53. Kohortov studie , n 552, s ARS ve 4 akademickch centrech Zvr: uit diuretick terapie u kriticky nemocnch s ARS je spojeno se zvenm rizikem smrti a nenavrcenm renlnch funkc. irok uvn diuretik u kriticky nemocnch s ARS by mlo bt oputno,diuretick terapie - dkazy,nedostatky Mehtovy studie: nevhodn statistick zpracovn fenomn kolinearity zhodnocen fyziologickch veliin, kter koreluj nap. urea, kreatinin retrospektivn observan studie,diuretick terapie - dkazy,studie B.E.S.T. Kidney Group 2004 prospektivn , multicentrick, mezinrodn epidemiologick 54 center, 23 zem, 29269 pacient pijatch na ICU 1743 konsekutivnch pacient s RRT nebo splujcch definovan kriteria ARS poteba RRT a/nebo oligurie 200ml/12 hod anurie 50ml/12 hod urea vice ne 30 mmol/l,B.E.S.T. Kidney Group,Uchino S, Doig GS, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Nacedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C, Kellum JA; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators. Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1669-77.,B.E.S.T. Kidney Group study,zvr nen potvrzena vy mortalita spojen s podvnm diuretik u kriticky nemocnch nen proto doporuen stup od pouvn diuretik v intenzivn pi doporuen velk randomizovan klinick studie u alespo 5000 pacient,diuretick terapie - zvr,vhody: indukce diurzy zlepen kardilnch a respiranch funkc konverze oligurickho ARF na nonoligurick umonn adekvtn nutrice odpov na diuretika je mon prognosticky vznamn,diuretick terapie - zvr,nevhody: oddlen diagnzy AKI oddlen zahjen RRT pozdj terapie (urmie) iontov dysbalance arytmie toxick efekt diuretik maskovn hypovolmie LCO,diuretick terapie - otzky,adekvtn dvka diuretik resp. maximln dvka bolusov versus kontinuln podvn hodnocen odpovdi koeficient dvka / diurza diuretika pi CRRT,diuretick terapie - zvr,diuretika pouvat pouze pi evidenci objemovho peten ?,jak hodnotit renln dysfunkci?,irok variace definic ARF ARF na ICU 1% - 31% mortalita 19% - 83% Second Acute Dialysis Quality Initiative conference Vicenza 2002 RIFLE klasifikace ti stupn dysfunkce + dva stupn outcome,RIFLE kritria,GFR kriteria Urine Output Risk vzestup Krea 1,5x UO 25% Injury vzestup Krea 2x UO 50% Failure vzestup Krea 3x UO 75% anurie x 12 hod Loss perzistujc ARF = kompletn ztrta funkce 4 tdny ESRD end stage renal disease,RIFLE kritria,RIFLE kritria,konvenn kritria pro zahjen RRT,oligurie pod 200ml / 12 hod metabolick acidza pH pod 7,1 urea nad 3O mmol/l hyperkalemie nad 6,5 nebo rychle rostouc uremick sympt. (pericarditis, encefalopatie, myopatie, neuropatie) tk dysnatremie Na+ 160 mmol/l hypertermie 39.5 C klinicky signif. orgnov edm pedvkovn dialyzovatelnmi lky koagulopatie s potebou velkho mnostv krevnch derivt a riziko plicnho edmu/ards (burchardi),terapie ASL - RRT,ihd, idd, sled, edd cvvh HVHF plasmaferza peritoneln dialza,hemodialza,hemodynamick nestabilita personln a pstroj. nron ni cena logisticky nron,cvvh, hvhf,lehce dostupn iroce pouiteln vhodn pi sepsi drah mon komplikace infekce nesprvn bilance krvcen (antikoagulace) vzduchov embolie (vzcn),Convection,Urea,Creatinine,Potassium,Sodium,Bicarbonate,Red Blood cell,Blood,Membrane,Filtrate,intemitentn versus kontinuln,volba techniky (C)RRT,Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults K Rabindranath, J Adams, AM MacLeod, N Muirhead Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3 In patients who are haemodynamically stable, the RRT modality does not appear to influence important patient outcomes, and therefore the preference for CRRT over IRRT in such patients does not appear justified in the light of available evidence. CRRT was shown to achieve better haemodynamic parameters such as MAP. Future research should focus on factors such as the dose of dialysis and evaluation of newer promising hybrid technologies such as SLED. Triallists should follow the recommendations regarding clinical endpoints assessment in RCTs in ARF made by the Working Group of the Acute Dialysis Quality Initiative Working Group,SLEDD kompromis mezi IRRT a CRRT,Sustained Low-Efficiency Dialysis (SLED) - Extended Daily Dialysis (EDD) - Slow Continuous Dialysis. doba oeten: 6-12 hr Qd: 100-300 mL/min (500ml/h) vysok solutov clearance lba podle poteby (den nebo noc) nzk nklady: Standardn dialyzan monitor on-line produkce dialyzanho roztoku,SLEDD kompromis mezi IRRT a CRRT,Sustained low-efficiency dailydiafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Marshall MR., Ma T., Galler D., et al. Nephrol Dial Transplant. 2004, modifikoval SLEDD na slow low-efficiency daily diafiltration (SLEDD-f) kombinuje konvekci s difz a zvyuje odstrann vysokomolekulrnch ltek Qd 200ml/min a Quf 100ml/min denn po dobu 8 hodin Bhem 56-ti SLEDD-F terapi u 24 kriticky nemocnch pacient nedolo k hypotenzi bhem dialzy Mortalita 46% odpovdala predikovan mortalit dle APACHE II skre,Why not take the best from both modalities?,RIFLE kritria,GFR kriteria Urine Output Risk vzestup Krea 1,5x UO 25% Injury vzestup Krea 2x UO 50% Failure vzestup Krea 3x UO 75% anurie x 12 hod Loss perzistujc ARF = kompletn ztrta funkce 4 tdny ESRD end stage renal disease,RIFLE kritria,GFR kriteria Urine Output Risk vzestup Krea 1,5x UO 25% Injury vzestup Krea 2x UO 50% Failure vze