【医学ppt课件】 胆石病的诊治与病人转运

,胆石病的诊治与病人转运,吴金术 湖南省人民医院,胆石病 是肝内外胆石病的总称。胆石位于胆总管者称胆总管结石，位于胆囊内者称胆囊结石，而位于肝内胆管者称肝内胆管结石。目前以胆囊结石居多，约占胆石病的85%。,背 景,背 景,胆石病是影响我国人民健康的常见病、多发病之一。各个国家的胆石病发生率不同，智利40岁以上人群胆石病发生率约60%。我国约为15-25%。其发病率随年龄的增长而增加。女性发病率较男性高，约为2:1。 胆石病的形成原因不清，但与蛔虫、代谢胆管狭窄、梗阻、感染相关。,症状与体征,胆囊结石,腹痛 主要症状，表现为右上腹持续性隐痛和（或）阵发性绞痛，涉及右肩背部，常为进食油腻食物诱发，或夜间痛醒，易被误诊为“胃病”。有的可无疼痛，而在B超检查时被发现。 发热 胆囊结石并发感染时可有发热。 胆囊胀大 并发胆囊管梗阻和（或）感染时，可发生胆囊积液，右上腹可清楚扣及肿大胆囊，Murphy征（）；如并局限性腹膜炎，右上腹出现腹膜刺激症,胆囊结石,值得注意的几个问题,亦可出现黄疽，原因：mirizzi综合症；胆石坠入胆总管，致胆总管梗阻；胆石并胆囊癌；毛细胆管炎 可并发胆囊坏疽、胆囊积脓、穿孔，致弥漫性胆汁性腹膜炎。如腹痛突然缓解，但脉率加快，体温升高，应注意胆囊穿孔 可并发胆囊癌 可并发胆源性胰腺炎 可并发胆肠瘘，如胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘,胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,心窝部持续性剧烈、阵发性加剧，涉及右肩背部 寒颤、高热 黄疽 胆总管结石的黄疽随腹痛而骤然出现，随腹痛缓解而逐渐消退，黄疽呈波动性 剑突下及右上腹压痛，右肝区扣击痛 胆肠瘘，如胆管十二指肠瘘,夏科三联症（Charcot症：腹痛、寒颤高热、黄疽）伴休克、中枢神经系统症状的称，是AOSC的典型表现,Reynolds五联征,肝内胆管结石,可有右上腹和（或）剑突隐痛不适； 合并感染时可出现畏寒、发热，肝肿大，肝区扣击痛。,可合并多种并发症,瘘 肝胆管结石可并发胆外瘘和胆内瘘二种。胆外瘘：胆管皮肤瘘；胆内瘘：胆管支气管瘘，表现咳黄色、苦味胆汁瘘。胆管胃瘘：胆管心包瘘 癌：胆管细胞癌 胆源性肝脓肿 胆汁性肝硬化、门静脉高压症 胆道出血 胆管壁静脉曲张，肝十二指肠韧带静脉曲张 AOSC 肝肥大萎缩症，常见的为左肝肥大、右肝萎缩,辅助检查,实验室检查,（一）血象：WBC、N、PLT，PLT下降常见于胆汁性硬化、门静脉高压症，胆道严重感染时PLT明显下降，表示病情严重。 （二）白陶土色大便提示有胆道梗阻。 （三）尿胆红素、尿胆原 梗阻性黄疽表现为尿胆红素阳性，尿胆原阴性,影像学检查,根据病人的具体情况，恰当地选用检查方式。医生应自己阅片，方能有助于诊断和治疗。,1、B超 2、经T管胆道造影 3、PTC、ERCP 4、CT 5、核磁共振 6、PET-CT,常用检查方法,诊 断,诊 断,诊断是治疗的指南，正确的诊断源于详尽查询病史，认真体格检查，综合分析临床表现及辅助检查资料。医生在诊疗疾病时，应根据病人的具体情况进行，切不可“人云亦云” 临床症状，体格检查 一般检查 特殊检查,完整的肝胆管结石诊断应包括四个内容,注意,治 疗,个体化治疗,吴金术，临床胆石病学，湖南科学技术出版社 1998年,肝胆管结石的治疗没有一把万能钥匙,胆囊结石,胆囊切除是治疗有症状的胆囊结石的合适方法。胆囊切除，可行开腹胆囊切除、腹腔镜胆囊切除、微创胆囊切除及针孔胆囊切除四种。目前，电视腹腔镜胆囊切除约占胆囊切除的95%左右 胆囊切除应遵循“辨、切、辨”三字程序，注意预防医源性胆管损伤。其次亦可采取溶石疗法,胆总管结石,症状发作时的非手术治疗： 解痉止痛 中医中药 抗生素 十二指肠乳头括约肌切开取石 内镜下十二指肠乳头括约肌切开及取石 输液，纠正失水酸中毒,胆总管结石,手术治疗： 开腹或腹腔镜下行总胆管切开取石、T管引流术，尤其对于AOSC应积极施行胆道引流。,肝内胆管结石,非手术治疗 外科手术治疗 肝叶切除 胆肠内引流术 胆道镜取石 胆总管探查 肝移植,外科手术的原则,去除结石,解除狭窄,矫正畸形,切除病肝,通畅引流,转 运,什么情况下该转运,1、基层医院人力、设备、经验不足 2、疑难复杂胆石病人 （1)肝胆管结石，并发症多，手术难度大和/或高危病人 （2）进一步明确诊断,转运病人是对病人负责的做法,怎么样转运,1、转诊介绍，患者自行前往 2、救护车，医护人员陪送 3、直升飞机转运，医护人员接运,手术录像演示,结石性胆囊炎，胆囊积脓 胆囊坏死合并肥胖症 胆总管结石合并胆管壁静脉曲张 肝内结石施盆式内引流 肝内结石胆囊床途径入肝 肝内结石肝叶切除途径入肝 肝内结石结石感途径入肝 肝