【医学ppt课件】中国良性前列腺增生症诊治指南解读

1,中国良性前列腺增生症诊治指南 解 读,2,韩先生，68岁，退休老干部。不知从何时起，老人晚上要小便35次，每次尿量都不多，排尿时非常费力，而且排出的尿线细而无力，老人总觉得是因为年纪大了，排尿出现问题属于自然生理现象 ，所以也没有就医。可是后来，夜尿达到7、8次，排尿更加困难，偶尔还会出现尿潴溜、尿失禁现象，老人苦不堪言,您认为韩先生是怎么了？,病 例,3,主要内容,基本知识 关注良性前列腺增生 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访,4,前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。 正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。,前列腺的解剖,基本知识,5,是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。,1-正常的前列腺腺体 2-增生的前列腺腺体 3-狭窄的尿道,基本知识,良性前列腺增生概念（ BPH ）,6,激素的致病机制,具体机制尚不明确，可能由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡失衡引起。相关因素：雄激素及与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞相互作用、生长因子、炎症、神经递质及遗传因素等 。,基本知识,病 因,7,前列腺分区 外周带：占腺体的70%，是前列腺癌最常发生的部位 中央带：占腺体的25% 移行带：占腺体的5%，是前列腺增生的起始部位 尿道周围腺体区,增生成份 基质内的纤维平滑肌结节 腺体的腺泡结节 混合的纤维腺结节,基本知识,病 理,8,患者症状产生的机制,排尿期症状,梗阻机制,逼尿肌机制,*机械性梗阻(50%)与前列腺大小有关 *动力性梗阻(50%)与后尿道平滑肌张力有关,*逼尿肌收缩力减低 长期梗阻的影响 老年性疾病 膀胱老化,排尿踌躇，尿线变细，尿程变短，尿不尽，尿潴留,基本知识,病理生理,9,基本知识,储尿期症状,病理生理,患者症状产生的机制,10,下尿路症状的临床意义,储尿期症状,排尿期症状,逼尿肌机制,尿道机制,梗阻机制,逼尿肌机制,提示老年男性出现症状，不仅仅与前列腺增生有关!,基本知识,下尿路症状,病理生理,11,主要内容,基本知识 关注良性前列腺增生 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访,12,进展性 高发性 影响生活质量,为什么要关注良性前列腺增生？,13,进展性的定义,BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。,进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。,14,进展性的评价指标,15,临床进展的危险因素分析,多数研究支持,16,前列腺体积（PV） 是疾病进展强效预测因子,相对危险度,基线前列腺体积(ml),基线前列腺体积增大，患者发生AUR的相对危险度,17,控制PSA组（n=1513）,基线PSA,血清前列腺特异性抗原（PSA ） 是疾病进展强效预测因子,年自发性发生率（）,18,良性前列腺增生的高发性,青春期至30岁，前列腺增长较快，可每年增长1.6g；3190岁每年增长0.4g 50岁以上男性约有50%患BPH 80岁以上患病者达到80%至100%,良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一,19,良性前列腺增生影响患者生活质量,20,主要内容,基本知识 关注良性前列腺增生 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访,21,诊断依据,（重点介绍）,22,下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状； 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史； 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病； 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物； 患者的一般状况； 国际前列腺症状评分：,病史询问（个方面）,I-PSS的评分范围是035分,23,国际前列腺症状（ I-PSS ）评分表,症状总评分=,24,生活质量评分（QOL）：分，是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，是否能够忍受，因此叫困扰评分。,生活质量指数QOL 评分表,25,直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。 （指诊为鉴别良恶性提供依据） 局部神经系统检查（包括运动和感觉）,体格检查,26,尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等。 血清PSA：前列腺癌、 BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。 血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。 PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSAng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。,化验检查,27,了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。 经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。 经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或站位性病变。,B超检查,28,经直肠B超：可以精确测定前列腺体积,正常,增生,29,最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150-200ml时进行检查较准确。 平均尿流率(average flow rate, Qave),尿流率检查,30,正常膀胱颈,了解内容 膀胱镜,前列腺增生 （以两侧叶为主）,前列腺增生 （以中叶和右侧叶为主）,31,诊断方法小结,凡50岁以上的男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。 既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手术与外伤。,近期有无应用影响膀胱功能的药物，如丁溴东茛菪碱等 直肠指诊是简单而有价值的诊断方法 尿常规,PSA（判断疾病进展、指导用药）及B超等 总体依照前述评估步骤进行诊断。,32,鉴别诊断 导致下尿路症状的疾病,下尿路症状,膀胱疾病,前列腺疾病,尿道疾病,其它,膀胱癌,前列腺癌,膀胱颈纤维化增生,泌尿系统感染,神经源性膀胱功能障碍,33,鉴别诊断 良恶性鉴别,34,急性尿潴留 泌尿系感染 膀胱憩室，膀胱结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 疝气,如不及时治疗/治疗不当，可能导致严重的并发症,35,主要内容,基本知识 关注良性前列腺增生 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访,36,大夫，前列腺增生是不是只能做手术？,37,缩小前列腺体积 缓解症状,减轻梗阻 防治远期合并症的发生,治疗目标,38,患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程,症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分）的患者，以及中度以上症状（评分）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,等待观察放任自流,适应证,内容,（一）等待观察,39,5-还原酶抑制剂 受体阻滞剂,短期目标：缓解患者的下尿路症状。 长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。 总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。,（二）药物治疗,40,-阻滞剂,5-还原酶抑制剂,阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌改善症状，增加尿流率,通过激素调节机制缩小前列腺体积改善症状，增加尿流率，预防BPH进展,药理,41,作用 松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。连续使用1个月无明显症状改善则停用。,受体阻滞剂概述,分类 选择性1受体阻滞剂：特拉唑嗪 2mg/日 高选择性1受体阻滞剂：盐酸坦索罗辛 0.2mg/日 不能缩小前列腺体积，也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性。,42,头晕 头痛 无力、困倦 体位性低血压（易发生于老年及高血压患者） 逆行射精,受体阻滞剂的副作用,43,不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及防治远期并发症。,44,针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程,5-还原酶抑制剂机理,预防远期并发症,45,非那雄胺（保列治） 治疗前列腺体积增大伴下尿路症状BPH患者 防止BPH高危性患者的临床进展 （，） 常用剂量5mg/日（片） 依立雄胺 （缺乏临床实践证据）,5-还原酶抑制剂分类,46,4年PLESS研究,引自John D.McConnell et al.,保列治（非那雄胺） 与安慰剂比较的4年研究结果,药物对前列腺体积的影响,47,引自 John D.McConnell et al.,4年PLESS研究,需要外科手术治疗的（%）,年,保列治（非那雄胺） 与安慰剂比较的4年研究结果,减少BPH相关手术风险达55,48,引自 John D.McConnell et al.,减少AUR危险性达57,4年PLESS研究,保列治（非那雄胺） 与安慰剂比较的4年研究结果,急性尿潴留发生率（%）,年,保列治 （非那雄胺）,安慰剂,49,欧美及国内指南对5-还原酶抑制剂的评价,50,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者及BPH临床进展危险较大的患者,联合用药,51,对部分患者可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据 各国权威的诊治指南（美国、欧洲、中国等）均 不推荐 植物类药物：通尿灵、舍尼通、前列康、隆闭舒等,植物药,52,BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见,53,（三）外科治疗,常规手术：包括经尿道前列腺电切术（TURP）（目前为治疗的“金标准”）、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术。 激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气化术、经尿道前列腺激光凝固术等。 微创治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。,54,经尿道前列腺电切术（TURP）,55,反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）； 反复血尿， 5还原酶抑制剂治疗无效； 反复泌尿系感染； 膀胱结石； 继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。,重度BPH患者，下尿路症状明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,BPH诊治指南中外科治疗适应证,56,（四）其他治疗,戒除烟酒，少食辛辣食物 可行温水坐浴，每天两次，水温4143 有条件者可行前列腺按摩,57,如发生AUR治疗原则：解除病因，恢复排尿（优先） 导尿是最常用方法，尿液应缓慢流出 不能使用导尿管者，可暂行耻骨上穿刺抽尿 预防AUR发生：降低危险因素,患者PS30ml，PSA1.3ng/ml应给与治疗，缩小体积等。,急性尿潴留,介绍BPH的严重的并发症,58,主要内容,基本知识 关注良性前列腺增生 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访,59,观察等待 在患者症状没有加剧，没有发展到具有绝对手术指征的情况下，随访计划初次治疗后6个月开始，以后每年一次随访。 国际前列腺症状评分（I-PSS）： 推荐 尿流率检查和残余尿测定： 推荐 直肠指诊（每年一次）： 可选择 血清测定（每年一次）： 可选择,BPH诊治指南中随访的推荐意见（1）,60,药物治疗： 在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科手术指征的状况下，随访从服药后个月开始，之后每年一次。 受体阻滞剂：初始治疗4周后随诊，了解药物副作用情况。 5还原酶抑制剂：对这类患者的随访应该特别关注血清的变化并了解药物对性功能的影响。 （随访内容同上页表格）,BPH诊治指南中随访的推荐意见（2）,61,外科治疗与激光治疗 外科治疗患者6周后随诊，组织学检查结果的告知，3个月后接受下列检查判断疗效。术后随访期限1年。随诊内容： 国际前列腺症状评分I-PSS 推荐 尿流率检查和残余尿测定 推荐 尿液细菌培养 可选择 必要时重复上述检查！ 微创治疗 因治疗方式不同，疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每