【医学ppt课件】生命体征的评估与护理

1,第十四章 生命体征的评估与护理,2,生命体征（vital signs）是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称。 是机体内在活动的一种 客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。,3,体温的评估与护理 脉搏的评估与护理 血压的评估与护理 呼吸的评估与护理,4,第一节 体温的评估与护理,体温（body temperature） 也称体核温度指身体内部胸腔、腹腔和 中枢神经的温度。 皮肤温度 也称体表温度（shell temperature），受环 境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。,5,一、正常体温的生理变化 (一) 体温的形成 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分 解而产生。,6,（二）产热与散热 1、产热过程 产热过程是细胞新陈代谢的过程。 安静时内脏（肝脏） 运动或活动时骨骼肌 产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼 运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。,7,2、散热过程 人体以物理方式散热。 最主要的散热器官是皮肤 呼吸、排尿、排粪也散发部分热量。,8,辐射： 热由一个物体表面通过电磁波的形式传至 另一个与它不接触物体表面的一种方式。 安静状态下气温较低环境中约60%的热量是以此方式散热。,9,传导： 热量直接传给同它接触的温度较低的物体 的一种散热方式。量取决于所接触物体的 导热性能。 对流（convection） 通过气体或液体的流动来交换热量的一种 散热方式,。对流散热量受气体或液体流动 速度的影响。,10,蒸发： 水分由液态转变为气态，同时带走大量热量的 一种散热方式。 不感蒸发 无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道 渗出的水分一直持续的被蒸发掉。 可感蒸发 当环境温度超过30以上时，汗腺便 分泌汗液。 外界温度高于皮肤温度时在蒸发是唯一的散热方式。,11,（三）体温调节 主要是通过自主性体温调节和行为性体温 调节两种方式。 自主性体温调节： 在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环 境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。,12,外周温度感受器： 游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中。 中枢温度感受器： 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的 神经元称为中枢温度感受器 。,13,体温调节中枢： 控制身体产热与散热过程的主要中心，控 制并维持人体一天体温的变化在一个正常 的范围内，位于下丘脑。,14,下丘脑前部： 散热中枢 血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失。 增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的。 降低细胞代谢，减少产热。 减少肌肉活动，防止产热过多。,15,下丘脑后部： 产热中枢 血管收缩，减少辐射散热。 减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动。 提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，增加组织的氧化 率。 寒战，骨骼肌收缩产热增加。,16,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置（肝脏、骨骼肌）,散热装置（汗腺、皮肤血管）,深部温度（体温）,温度感受装置（反馈）,17,（四）正常体温及其生理变动 1、正常体温 一般维持在37左右，变化的范围很小,不超过0.51.0。 可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。 = 9/5+32 =（ -32）5/9 37 =98.6 ,18,19,2、生理变动 昼夜差异： 清晨26时最低，午后28时最高 。 年龄差异： 幼高老低 性别差异： 女性体温平均比男性高0.3。并且女性的 基础体温排卵后上升。,20,肌肉活动： 药物影响： 麻醉药物降低机体对寒冷环境的适应能力 压力： 生理或心理的压力，导致交感神经兴奋性增 加，体温升高。 此外，情绪激动、紧张、进食、环境温度的 变化等都会对体温有影响。,21,二、体温评估 （一）体温过高 体温过高（hyperthermia）又称发热。 机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调 定点上移而引起的调节型的体温升高。 腋温超过37或口温超37.5，一昼夜体温波 动在1以上可称为发热。,22,感染性发热： 多见，主要由病原体外因性致热源进入体内所引起的发热。 非感染性发热： 包括无菌性坏死性物质的吸收所致、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热等。,23,1、发热分度 以口腔温度为例，可划分为： 低热 37.338.0 （ 99.1100.4） 中等热 38.139.0 （100.6102.2） 高热 39.141.0 （102.4105.8） 超高热 41 以上 （105.8以上）,24,2、发热分期 体温上升期： 产热大于散热。 皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。,25,高热持续期： 产热和散热在较高水平上趋于平衡。 食欲不振；口干、尿少；皮肤潮红、灼 热；皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快； 头晕、头痛、甚至惊厥。,26,退热期： 散热大于产热，体温恢复至正常水平。 皮肤潮湿、大量出汗。老年人易出现血压 下降，脉搏细速，四肢厥冷等。,27,3、热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。,28,稽留热： 持续在3940左右， 达数天或数月，24h波 动范围不超过1。 多见于肺炎球菌肺炎， 伤寒等。,29,弛张热： 在39以上， 24h内 温差达1以上，体 温最低时仍高于正常 水平。 多见于败血症、风湿 热、化脓性疾病等。,30,间歇热： 骤然升高至39以上， 持续数小时或更长，然 后下降至正常，经过一 个间歇又反复发作。高 热期和无热期交替出现。 见于疟疾等。,31,不规则热： 发热无一定规律， 且持续时间不定。 见于流行性感冒， 癌性发热等。,32,4、伴随症状 寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝、脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛及意识障碍,33,5、体温过高的护理措施 降低温度 物理降温或药物降温方法 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。 行降温措施30min后应测量体温。 加强病情的观察 生命体征；伴随症状原因及诱因；治疗效果；观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。,34,补充营养和水分 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。 促进病人舒适 注意休息；做好口腔护理及皮肤护理。 心理护理,35,（二）体温过低 体温低于正常称为体温过低 （hypothermia） T35 。 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、 皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊 乱、晚期可能出现昏迷。,36,1、原因 低温环境；体温调节中枢受损；疾病或创伤；药物中毒低温麻醉等。 2、分期 轻度：3235 中度：3032 重度：30瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度：2325,37,3、护理 病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。 保暖措施 予毛毯、棉被、电热毯、热水袋及热饮等； 维持室温在2224左右。 加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化 。,38,积极宣教 教会病人避免导致体温过低的因素，如营 养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足、 某些疾病等。,39,三、测量体温 1、体温计的结构和构造 水银体温计： 电子体温计： 采用电子感温探头来测量体 温，测得的温度直接由数字 显示，直观读数。,40,可弃式体温计 含有对热敏感的化学指 示点薄片，测温时点状 薄片即随机体的温度而 变色，当颜色点从白色 变成蓝色，蓝点位置即 为所测温度。,41,2、体温计检查法 将全部体温计的水银柱甩至35以下；于 同一时间放入已测好的40以下的水中， 3min后取出检视；凡误差在0.2以上或玻 璃管有裂痕者，不能再使用。,42,3、体温计的消毒 先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗。 用离心机甩下体温计水银（35以下）。 放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水 冲洗；擦干备用。,43,4、体温测量 应无影响因素如活动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴，灌肠等，如有应休息30分钟后再测量。 水银柱甩至35度以下。 测量,44,口温： 禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。 测量方法：斜放于舌下热窝。 闭紧口唇，勿咬体温计， 用鼻呼吸。测量时间为3 min。,45,腋温： 禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。 测量方法： 体温计紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧 。 测量时间为10min。,46,肛温： 禁忌证：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者。 测量方法： 一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位 。 插入前先润滑肛表水银端，再插入肛门34cm。 测量时间为3min。,47,第三节 血压的评估与护理,血压 指血管内流动的血液对血管壁的侧压力， 一般所说的血压是指体循环的动脉血压。 收缩压；舒张压。,48,收缩压与舒张压之差称为脉压。 在一个心动周期中，动脉血压的平均值称 为平均动脉压，约等于舒张压1/3脉压或 1/3收缩压2/3舒张压。,49,(一)血压的形成 前提：血管充盈 动力：心脏跳动 阻力：外周血管阻力 大动脉血管的弹性以及循环血量和血管容积。,50,（二）影响血压的因素 1、每搏输出量 在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。 2、心率 在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高。,51,3、外周阻力 在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。 4、主动脉和大动脉管壁的弹性 大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。,52,（三）正常值及其生理变化 1、正常血压 正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压3040mmHg。 换算公式：kPa7.5mmHg mmHg0.13kPa,53,2、生理变化 年龄 幼低老高 婴幼儿收缩压=年龄2+80 舒张压=收缩压2/3 性别 女性在更年期前，低于男性； 更年期后，血压升高，差别较小。,54,昼夜和睡眠 清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压 最高。睡眠不佳血压可稍升高。 环境 在寒冷的环境中，末梢血管收缩，血压可 略有升高；在高温环境下，皮肤血管扩张， 血压可略下降。,55,体形 高大、肥胖者血压较高。 体位 立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位 血压。,56,身体不同部位 右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢20 40mmHg 此外情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈 运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过 多、药物对血压也有影响。,57,二、血压评估 （一）高血压 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg （二）低血压 血压低于906050mmHg 称为低血压。 常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。,58,（三）脉压差的变化 脉压增大 主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉 瘘、甲状腺功能亢进。 脉压减小 心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,59,三、护理措施 （一）血压计种类与构造 1、血压计种类 水银血压计、无液血压计、电子血压计三种。,60,2、血压计的构造 加压气球和压力活门 袖带 长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层套一48cm长的布袋。,血压计 水银血压计：又称汞柱血压计。由玻璃管、标尺、水银槽三部分组成。,61,液血压计：又称弹簧式 血压计、压力表式血压计。 电子血压计：袖袋内有一换 能器，自动采样电脑控制数 字运算，自动放气程序数秒 钟内可得到血压及脉搏数值。,62,（二）血压测量 准备用物，检查血压计的玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。 做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 。 体位：手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。站立或坐位平第四肋；卧位平腋中线。,63,卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。 驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜。 听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球,关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg（2.64kPa）。,64,缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg 为宜。在放气的过程中要注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。 当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。,65,测量结束, 排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45,使 银全部流回槽内,关闭水槽开关。 记录 分数式表示：收缩压舒张压mmHg(kPa) 如：12080mmHg。,66,思 考 题,请问常见的发热过程有哪些？其特点是什么？其主要的临床表现？ 请问常见的发热热型有几类？其典型症状有哪些？ 请阐述如何对发热患者进行护理？ 请问高血压的定义（WHO/ISH）？低血压的定义？,67,第二节 脉搏的评估与护理,（一）脉搏的形成 心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动，传 至心脏各部，致使心脏收缩。 心脏的收缩和舒张引发了动脉血管壁动脉 管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏 搏动形成动脉脉搏。,68,（二）正常脉搏及其生理变动 1、脉率 每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态下脉率为60100次分。 影响因素： 年龄；性别：女性比男性稍快，通常每分钟相差78次；体型；情绪、活动；药物、饮食；出血等。 正常情况下，脉率和心率是一致的。,69,2、脉律 指脉搏的节律性，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等。 3、脉搏的强弱 脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。 4、动脉壁的情况 正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,70,二、脉搏评估 （一）脉率异常 1、心动过速 成人脉率每分钟超过100次，又称速脉。 常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。 2、心动过缓 成人脉率 每分钟少于60次，称为缓脉。 常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。,71,(二) 节律异常 1、间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。 2、脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,72,（三）强弱异常 洪脉 脉搏强而大。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。 细脉 脉搏弱而小，扪之如细丝。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 交替脉 指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。,73,水冲脉 脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。 重搏脉 正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。,74,奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。 （四）动脉壁异常 早期动脉硬化，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时则动脉迂曲甚至有结节。,75,三、护理措施 （一）脉搏测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。,76,（二）脉搏测量 协助病人取舒适的卧位或坐位，请病人手腕伸展。 护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处 。注意勿用拇指诊脉。 正常脉搏测30s，乘以2 即得出脉率。若脉搏异常应测min 。,77,若发现病人为脉搏短绌，应由2名护士同时测量， 一人听心率， 另一人测脉率，由听心率者发出 “起”或“停”口令，计时min 。 记录， 脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率脉率。,78,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸的生理变化 1、外呼吸 也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两过程。 2、气体运输 通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。,79,3、内呼吸 也称组织呼吸。即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。 （二）呼吸调节 1、呼吸中枢 指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。 2、呼吸的反射性调节 肺牵张反射 由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射 。,80,呼吸肌本体感受性反射 指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。 防御性呼吸反射 包括咳嗽反射和喷嚏反射。 3、呼吸的化学性调节 指动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+的改 变对呼吸运动的影响。,81,（三）正常呼吸及其生理变化 1、正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1618次分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。 呼吸与脉搏的比例为:。 2、生理变化 年龄；性别；活动；血压；其它：如环境温度 的变化。,82,二、呼吸评估 （一）频率异常 呼吸过速 呼吸频率超过24次分称为呼吸增快，也称气促。 呼吸过缓 呼吸频率低于12次分，称为呼吸减慢。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,83,呼吸过速 呼吸过缓,84,（三）深度异常 1、深度呼吸 又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 2、浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼 吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。,85,深度呼吸 浅快呼吸,86,（三）节律异常 1、潮式呼吸 又称陈施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（530s）后，又开始重复以上的周期性变化。 2、间断呼吸 又称毕奥（Biots）呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。,87,潮式呼吸 间断呼吸,88,（四）声音异常 1、蝉鸣样呼吸 表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，常见于喉头水肿、喉头异物等。 2、鼾声呼吸 表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷病人。,89,（五）形态异常 1、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 正常女性以胸式呼吸为主。肺、胸膜或胸壁的有疾病时出现。 2、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 正常男性及儿童以腹式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等疾病出现。,90,（六）呼吸困难 是一个常见的症状及体征，病人主观上感 到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可 出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼 吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、 节律的异常。,91,吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难，吸气时间延长， 有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙出现凹陷）。 常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,92,呼气性呼吸困难 特点是呼气费力，呼气时间延长。由于 下呼吸道部分梗阻，气流呼出不 畅所致。 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难 特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。 常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。,93,三、护理措施 （一）呼吸测量 将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼观病人胸部或腹部的起伏。 计数：正常呼吸测30s，乘以2。异常呼吸病人或婴儿应测min。 危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。计时min。,94,（二）清除呼吸道分泌物的护理措施 1、有效咳嗽 2、叩击 用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。,95,3、体位引流 置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。 主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人应禁忌。,96,4、吸痰法 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。,97,（三）氧气疗法（oxygenic therapy） 指通过给氧，纠正缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,98,1、缺氧分类 低张性缺氧:血中氧分压低，吸入氧不足、外呼吸障碍或静脉血流入动脉，氧气吸入的效果最好 血液性缺氧:血红蛋白量的减少或性质的改变 循环性缺氧：动脉血灌注不足 组织性缺氧：组织利用氧异常,99,吸氧的适应症： 呼吸系统疾患引起呼吸困难：小儿肺炎、哮喘、肺部外伤致气胸 心衰 昏迷病人：如脑血管意外、颅脑损伤等。 中毒：如CO中毒、麻醉剂中毒等。 其他：某些手术前后、大出血休克、孕妇胎心音不良、分娩时产程过长等。,100,2、缺氧程度判断,101,氧气浓度与流量的关系： 吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min） 低浓度吸氧 40% 中等浓度吸氧 40%-60% 高浓度吸氧 60% 高压氧 100%,102,3、供氧装置 氧气筒及氧气表装置 管道氧气装置（中心供氧装置） 医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。,103,104,105,4、吸氧的方法 （1）鼻导管吸氧法 （2）鼻塞法 （3）面罩法 （4）氧气头罩法 （5）氧气枕法 （6）漏斗法 （7）高压氧吸入法 （8）氧气管道法 （9）氧气帐法,106,（1）鼻导管吸氧法 临床最常用的方法，将一根细氧气鼻导管经一侧鼻腔插到鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。,107,（一）上表 吹尘 接表 接湿化瓶 连接橡胶管 检查 装表法： 一吹尘二上表，挂好瓶子管接好； 未开