国家基本药物临床应用专题讲座-高血压诊断和治疗课件

1,高血压 诊断和治疗 国家基本药物合理应用,浙江大学医学院附属第一医院 邱原刚,2,高血压（Hypertension） 概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征,原发性高血压 （primary hypertension ） 继发性高血压 （Secondary hypertension）,9095%,510%,3,原发性高血压 的诊断流程及要点,准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗,4,高血压的诊断有赖于血压的正确测量,诊所偶测血压 家庭自测血压(HBP) 动态血压监测(ABPM),5,诊所偶测血压,目前临床诊断高血压和分级的标准方法,血 压 计,1、水银柱式血压计-最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。,2、圆表式血压计-敏感度常会改变。,3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。,每天早上6点9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点21点之间,适用于 诊室血压,适用于 流行病调研及社区,适用于 家庭自测,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,动态血压监测在诊断中的意义,了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压,9,血压测量的标准,诊室血压仍是评价高血压的主要标准 140 / 90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准） 135 / 85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段， 130/ 80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性， 并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）,血压诊断的判断需要多种方法,11,准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗,12,血压标准：原发性高血压的诊断标准,2005年中国高血压指南,高血压的常规检查,1、尿常规：当尿蛋白0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害 2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾 3.5 mmol/L，要除外继发性高血压（原醛） 3、血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损。 4、心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断,危险分层标准： 基本条件： 血压：I、II、III级 是否存在血脂、血糖、肥胖 器官损害 临床心脑肾血管疾病,高血压,亚临床靶器官损害评估,微量白蛋白尿 肾小球滤过率eGFR,左室肥厚 通过超声和心电图诊断,颈动脉超声 增厚和斑块,高血压的诊断要点,1、血压持续增高: （非同日3次测量） 140/90 mmHg 2、有和或无高血压家族史 3、有和或无临床症状（头疼、晕、颈硬） 4、高血压常伴有高血脂或糖尿病等 5、5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉增厚和斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏损害）,17,原发性高血压 的诊断流程及要点,准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗,2009年高血压基层指南 简化危险分层,19,高血压患者危险分层及处理原则,20,准确地测量血压 明确的诊断标准（指南） 正确的综合评估 恰当的干预治疗,国家基本药物选择,国家基本药物（降压药物）,利尿剂： 双氢克尿塞 12.550mg Qd 吲达帕胺 1.52.5 mg Qd 安体舒通（螺内酯） 2040 mg QdBid -受体阻滞剂： 阿替洛尔12.550mg Bid 美托洛尔 2550 mg Bid 普萘洛尔 1050 mg Tid 血管紧张素转换 : 卡托普利 12.525 mg Bid 酶抑制剂(ACEI) 依那普利 510 mg Bid 血管紧张素受体 : 氯沙坦 50100 mg Qid 阻滞酶剂(ARB) 钙离子拮抗剂 CCB:硝本地平普通片及胶囊520mg BidTid 尼群地平 1020 mg Bid,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,单药治疗,硝本地平 5-10 mg tid 尼群地平10- 20mg bid,氯沙坦 50-100mg Qd,双氢克尿塞 12.5-25 mg Qd 吲达帕胺 1.5-2.5mg Qd 呋塞米 20-40 mg Qd,美托洛尔 12.5-25mg bid 阿替洛尔 12.5-25mg bid,老年高血压 单纯收缩期高血压,高血压糖尿病 高血压心力衰竭,联合治疗原则,从病例 看国家基本药物的应用,26,病例1 年轻高血压,谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天 去年单位体检时发现血压高150/100mmHg ，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。 近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为154/96mmHg，予复降片1# bid治疗。 其父48岁时患急性心肌梗死。 BP：144/86mmHg, 心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L,高血压的特点,1、年轻高血压 34岁 2、有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素 3、血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86 mmHg , 4、家族其父亲有早发的心肌梗死史。 5、临床诊断分层：药物控制I级，高危,病例1 药物选择,谢先生, 34岁：血压在I级水平（150/96mmHg)已服用复方降压片，但血压仍未达标。 选择何种降压药物： 1、 ARB ： 氯沙坦 50-100mg qid 2、CCB： 硝本地平10 mg tid 或尼群地平 10mg Bid 3、B-阻滞剂： 阿替洛尔12.5-25mg Bid, 美托洛尔 25-50mg Bid,为什么选用ARB,1、年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ARB或ACEI的常见人群。 2、此患者有血糖增高，空腹血糖 7.1 mmol/L， 糖尿病患者首选的降压药物是ARB 或ACEI 3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ARB或ACEI有协同降压的益处。,患者修正治疗方案,1、运动，减少体重。 2、戒烟 3、复方降压片1片bid 4、氯沙坦 50mg qd 5、转诊医院做糖耐量试验（OGTT) 确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制,病例 2 高血压伴心肌肥厚,男性 56岁 高血压12年 间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分钟，心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大 目前服药：依那普利5mg Bid, 复方罗布麻1片Qd 临床诊断：高血压左室肥厚,左室肥厚心电图,心腔扩大,心肌肥厚,正常心脏,左室肥厚,左室肥厚的核磁,向心性肥厚,离心性肥厚,左室肥厚的几何类型,正常,离心性肥厚,向心性重塑,向心性肥厚,51 g/m2.7 125 g/m2,0,45,OPTIMAL CARDIOPROTECTION,有LVH 的患者心血管事件的危险高4倍,心血管总事件5年发生率 (%),OPTIMAL CARDIOPROTECTION,此病例特点,1、中年，高血压病程较长 2、间断服用降压药物，血压长期控制不良 3、血压较高， II级高血压 160/102 mmHg 4、有运动后的胸闷症状 5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断,高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,利尿剂,阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARBs,左心室重 量下降 (%),80个随机对照研究，4,113例患者,Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.,氯沙坦治疗高血压伴LVH患者,治疗2、4、6个月后血压自基线平均改变,Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin. 2007;232:259270.,研究最初2个月，患者仅接受氯沙坦50mg/阿替洛尔安慰剂或阿替洛尔50mg /氯沙坦安慰剂治疗,基本药物治疗的选择？,ARB或ACEI 氯沙坦 50 -100mg qid ，依那普利 5-10mg bid CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ARB或ACEI +利尿剂 ARB或ACEI +-受体阻滞 +CCB,为什么选用3种药物治疗,1、此患者血压偏高，是2级以上高血压 2、左室肥厚应首选ARB或ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。 3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ARB可协同提高达标率，而-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。 4、ARB可考虑选用氯沙坦50mg qd （因为氯沙坦改善左室肥厚的证据较多） 5、如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平 10mg bid，直至血压达标,应当修正的治疗方案,建议： 1、氯沙坦 50 mg Qd , 2、尼群地平 10 mg Bid, 3、美托洛尔 12.5 mg Bid,病例3 高血压 伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害,女性、62岁 高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g bid 。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L，血生化检查：空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2 mmol/L 。,血压及血糖特点和病情变化,1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。 2、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。 3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。,高血压糖尿病肾病 是心血管肾脏事件重要疾病 需要积极的治疗,微量白蛋白尿,6,5,4,3,2,1,0,Relative risk of IHD,SBP 140,SBP 140-160,SBP 160,正常蛋白尿,2.5 (1.2-5.3),5.3 (2.2-13.0),3.3 (1.6-6.9),2.2 (1.3-3.7),1.0,1.5 (0.9-2.7),基本药物的选择原则,1、ARB或ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病 高血压的患者初始药物 2、CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用， 3、低剂量利尿剂：协同ARB或ACEI 的降压效果 糖尿病高血压的目标血压： 130/80 mmHg,此患者的基本药物选择建议,1、 氯沙坦50mg Qid 2、尼群地平10mg Bid 或硝本地平 10 mg Tid 3、 双氢克尿塞 12.5mg Qd 3、 阿司匹林 100 mg Qn 4、辛伐他汀 1020 mg Qn 建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物,为什么要采用上述治疗,1、高血压的糖尿病指南 要求这样治疗， 2、高血压伴有糖尿病肾极病是极高危状态， 要求更低的血压，ARB是首选药物。 3、高血压伴糖尿病肾病患者需要多种危险因 素的综合控制（包括抗血小板、降脂）,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ACEI或ARB 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ACEI 或ARB + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,美国高血压学会的建议,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,2型糖尿病患者不同事件发生率,53,Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869.,Months of study,% with event,0,12,24,36,48,0,10,20,30,Placebo (+CT) 762 715 610 347 42 Losartan (+CT) 751 714 625 375 69,氯沙坦是唯一被证实对高血压伴糖尿病患者能够降低ESRD风险的ARB,风险降低 28% p=0.002,不同剂量利尿剂的作用和安全性,双氢克尿塞剂量 钾下降 低血钾 （3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.5-0.8mmol/L 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,失钾：吲达帕胺为：0.20.4mmol/L 其他利尿剂：0.40.8mmol/L 吲达帕胺缓释剂：0.2mmol/L,多种危险因素的处理,潜在危险因素,肥胖 胰岛素抵抗,减轻体重 运动,格列酮类,二甲双胍、 糖苷酶抑制剂,病例 4 老年高血压,女 78岁 20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年由于血压波动较大坚持每天降压0号1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。 查体：血压162/70 mmHg ，心率 62 次/分 空腹血糖 5.8 mmol/L , 总胆固醇 5.2 mmol/lL , 血肌酐 92 umol/L, 心电图：V3-V5 T波低平 诊断：老年单纯收缩期高血压,此老年的血压特点,1、收缩压高，舒张压低，脉压大 2、有晨起高血压现象 3、血压波动性大 4、有头晕的临床症状 建议：转上级医院： 做动态血压监测、颈动脉超声和心脏超声检查,单纯收缩压增高的危害,1、多见于老年人， 2、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥 厚的发生。 3、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足， 对已有冠心病的患者，可能更不利 4、是血管损害的重要标志,多见于大动脉硬化，常有颈动脉 的增厚及斑块,高血压控制率随着患者年龄增长而降低,Framingham心脏研究,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,年龄相关的血压变化,Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315.,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),老年高血压的特点,盐负荷高、低肾素、高交感 血管结构特点：大动脉顺应性差 血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大,降压药物适应症的选择 （60岁）,老年人： 血压降低的最佳值：SBP 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益， 有待于研究 常需要联合用药： 单药常以： ARB,利尿剂,CC B作为首选,老年基本药物的选择原则,单药： 1、ARB 2、利尿剂 3 钙离子拮抗剂 CCB 联合治疗方案： 1 、 ARB + 利尿剂 2、CCB + 利尿剂 3、CCB + ARB 4、复方制剂（如：海捷亚） + CCB,老年人为什么需要选用这些药物,低肾素、低交感张力 高容量负荷 CCB 利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25-12.5mg） ARB或ACEI,此患者建议选择基本药物,1、 硝本地平胶囊510 mg Bid 或 尼群地 平 10mg Bid 或 硝本地平普通片 10 mg Tid 2. 氯沙坦50-100mg+双氢克尿塞12.5-25mg Qd 2、吲达帕胺 1.52.5 mg