盆底结构松弛的腹腔镜手术.doc

盆底结构松弛的腹腔镜手术梁志清第三军医大学西南医院妇产科（重庆 400038） 一、子宫脱垂的腹腔镜手术子宫脱垂，合并阴道前后壁膨出者。子宫脱垂是一种妇科常见病，虽然近年由于计划生育的推行，经产妇减少，发病率有所降低，但在我国农村的发病率仍然较高。此病虽然不影响病人生命，但严重影响病人的工作和生活质量。子宫脱垂的发生主要是由于盆底组织缺损和损伤或松弛而引起。欲达到子宫脱垂的治愈目的，必须根据不同的发病原因，选用不同的治疗方法。其中手术治疗为主要的治疗方法。子宫脱垂的手术方式繁多，根据脱垂的不同盆腔器官，需要选择不同的盆腔结构重建方式，目前能在腹腔镜下完成且效果较好的手术方式包括，子宫骶骨岬固定术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术和骶骨阴道固定术等。适应症和禁忌证：子宫脱垂，合并阴道前后壁膨出者。有严重肺部疾病，且有慢性咳嗽者；慢性便秘和重体力劳动者。术前准备：对于绝经后女性可以适当使用雌激素类制剂，以增强盆底组织的弹性减少创面出血。同时手术前应常规行尿动力学检查，判断有无尿失禁，如有则需行附加手术。手术时机：盆腔器官脱垂经保守治疗无效，且严重影响病人的生活质量者，需要手术治疗。时机以非月经期，最好月经干净10天以内施行。手术条件：手术者对盆腔结构熟悉，且有良好的腹腔镜下缝合技术。麻醉与体位：同常规的腹腔镜子宫切除手术。手术方式：子宫脱垂的手术方式繁多，根据脱垂的不同盆腔器官，需要选择不同的盆腔结构重建方式，目前能在腹腔镜下完成且效果较好的手术方式包括，子宫骶骨岬固定术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术和骶骨阴道固定术等。手术步骤：麻醉成功后，常规消毒铺巾，放置Foley尿管及举宫器。在脐下缘纵向切开1cm长的皮肤切口，置入气腹针建立气腹，压力控制在15mmHg以内，拔除气腹针，置入10mm穿刺针。放置腹腔镜观察腹腔，了解盆腔脏器情况，调整压力为12mmHg，改头低臀高位，直视下进行辅助穿刺点穿刺，3个点均在侧腹，即于左侧下腹部各置入第2、第3，分别为5 mm及10 mm，于右侧下腹部麦士点置入第4个5mm套管针。手术方法 (一)、子宫骶骨岬固定术：1、分离腹膜后间隙：首先分离膀胱/阴道间隙或膀胱/子宫间隙，此两间隙以膀胱支柱为界，双侧膀胱支柱在膀胱基底部会聚，与输尿管位于同一水平，在膀胱支柱内侧中线处切开与分离。其次分离直肠/阴道间隙，找到输尿管后，辨认位于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界，提起腹膜，剪开直肠凹的腹膜，分离直肠/阴道间隙。分离的范围要求向前下达到会阴联合2cm左右，向侧方达到骨盆侧壁，暴露提肛肌。阔韧带打孔，提起子宫并推向另一侧，打开阔韧带后叶，用于放置修补网。2、 暴露骶骨岬：暴露骶骨岬最好的方法是小心推开乙状结肠后采用头低臀高位，为改善视野可以将乙状结肠固定于前腹壁。辨认左侧输尿管和髂总静脉，自骶骨岬处垂直切开后腹膜，游离并显露输尿管。继续分离后腹膜至腰5或骶1上方，分离椎前韧带，推开其内的动脉和骶正中静脉。3、放置修补网：选用Mersilene型修补网，因其牢固且纵向伸展优于横向，不会固定不变，便于腹腔镜操作。如果子宫已切除，则将修补网首先置入后方，每侧提肛肌使用0号普理灵缝线提拉，关闭两侧提肛肌间隙，同时可以形成支持阴道的最低点。拉紧两侧提肛肌间的修补网，在肛门周围将修补网与阴道缝合，修补网与阴道间隙即被关闭。如子宫未切除，则将修补网置于阴道后方，使用0号不吸收缝线普理灵固定于主韧带。4、直肠子宫陷凹成形术：目的是将直肠提高复位并将阴道拉向后方。包括关闭后穹隆、和直肠子宫陷凹，可缝合2针。后方缝合子宫骶韧带。先辨认输尿管，缝合主韧带。最后将修补网与阴道缝合，同法处理对侧。5、固定修补网：在膀胱阴道间隙展开修补网。若子宫未切，修补网两翼穿过阔韧带后叶所打之洞。在峡部后方打一宽大的结，此处在分离直肠阴道间隙时已无腹膜，使用2/0普理灵线将修补网固定于阴道前壁，打结。6、骶骨岬部固定：将前、后修补网固定至骶骨岬部的椎前韧带，仅进入腱膜纤维层，避免脊椎板炎和脊柱穿孔。缝合完毕检查缝合是否牢靠。盆腔腹膜化：分两步：前面的膀胱子宫分离面和后面的直肠阴道分离面、中间的骶骨岬部至直肠子宫陷凹中线的切口。2/0普理灵线及弯针缝合23针，打结缝合，也可以使用钉，这种操作并不困难且可以避免肠管打结梗阻。其它附加手术：包括膀胱颈悬吊和阴道旁修补。（二）子宫骶骨韧带缩短术：1、先辨明输尿管的走行和位置，打开侧腹膜，游离并推开输尿管，以免缝合骶韧带时损伤输尿管。2、折叠缩短子宫骶骨韧带，将折叠的子宫骶骨韧带用不吸收0号普理灵线缝合在子宫颈水平，固定两侧，缝合完后再打结。3、封闭子宫直肠窝，最后间断缝合两侧子宫骶骨韧带，以封闭子宫直肠窝。如果缝合子宫骶骨韧带后出现输尿管扭曲，则将骶骨韧带内侧的盆腔侧腹膜打开，游离并推开输尿管，使其走行自然。（三）子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术：1、分离间隙：耻骨宫颈间隙，以暴露坐骨棘以上的筋膜组织。直肠阴道间隙，找到输尿管后，辨认位于直肠子宫陷凹的双侧骶韧带交界，提起腹膜，剪开直肠凹的腹膜，分离直肠阴道间隙。2、打开侧腹膜，目的是游离输尿管，并将其推离子宫骶骨韧带，以免损伤。3、分别在两侧贯穿缝合子宫骶骨韧带和直肠阴道膈，并与阴道穹隆部缝合固定。4、可以同时行子宫骶骨韧带折叠术，则沿两侧子宫骶骨韧带、直肠阴道膈和阴道壁行荷包缝合，子宫骶骨韧带即被缩短，再连续缝合至阴道顶端，并与耻骨阴道筋膜缝合固定，使宫颈周围筋膜环的两侧和后部得以加固。（四）骶骨阴道固定术：1、解剖标志：重要的解剖标志是骶骨岬、前纵韧带、主动脉分叉、右骶前间隙的右髂总动脉和左侧的乙状结肠。2、直肠、阴道间隙的游离：打开直肠阴道陷窝的后腹膜，充分游离阴道和直肠，游离的阴道后壁长度为3cm左右。3、修补网的缝合和固定：将一条约3cmX10cm大小的聚丙烯的一端与阴道后壁缝合36针，缝线选择0号普理灵，另一端在骶骨岬前方与前纵韧带缝合固定，以恢复阴道的正常解剖位置，松紧度以不具有较大的张力较合适。4、腹膜化后腹膜：缝合完毕，将聚丙烯网置于腹膜后右侧直肠旁间隙，关闭后腹膜。注意事项 （一）手术要点本类手术的特点是利用腹腔镜手术创伤小的优势，使开腹手术微创化。同时该类手术以恢复盆底器官或组织的解剖结构为目的，因而，如遇手术困难，可以选择开腹，不要勉强，以免造成处理困难的局面。1、 分离膀胱子宫界面，有损伤膀胱的危险，膀胱损伤容易诊断，通常在腹腔镜下进行修补，既往有剖腹产或子宫内膜异位症史，分离更困难。2、 骶岬区域，若术前肠道准备不充分，肠管会防碍接近骶岬区域。3、 解剖骶前止血：进针太接近于骶骨岬中部时，后者未被充分分离是容易损伤骶正中血管，止血困难，必要时中转开腹。4、 阔韧带打洞：一般通过腹腔镜较简单，但有时很困难。小心止血很重要。（二）常见并发症及处理1、创面出血和血管损伤：包括各间隙分离时创面出血、缝合骶骨韧带时的骶前静脉丛损伤和阔韧带打孔时的子宫动脉损伤，创面的出血和子宫动脉损伤均可以采用双极电凝止血，必要时缝合止血。而骶前静脉的损伤则需要视撕裂口的大小，如为微小裂口则仅需要压迫或双极电凝止血即可，如为比较小的创口可以试着在腹腔镜下缝合，如缝合困难或裂口较大者，可以采用开腹手术行血管缝合或吻合。2、输尿管损伤：如有输尿管损伤可以行输尿管与输尿管或输尿管与膀胱吻合术，术后放置输尿管支架，以防输尿管狭窄。一般于手术后3月左右拔除支架。3、肠梗阻：由于封闭直肠陷凹不彻底造成小肠进入陷凹，形成小肠内疝，出现肠梗阻。轻度内疝可以经保守治疗自动缓解，严重者可以发生肠坏死，需要手术治疗。因此在行直肠阴道陷凹封闭时要彻底，不留缝隙，以免发生肠内疝。生殖道脱垂是妇科常见的疾病，目前用于治疗这类疾病的手术方式超过30种，足以说明该类疾病的难治性。腹腔镜只是提供了一种经腹腔手术的新手段，它可以使分离前后间隙时的视野更好，这类新术式将传统阴道或宫颈固定术与新的手术途径相结合，取得了微创、分离组织精确和恢复快的效果，具有很好的临床应用前景。但由于腹腔镜下手术操作难度大，因而又限制了它的临床应用，所以有必要加强腹腔镜下外科缝合技术的训练，以使更多的妇科腹腔镜医生能掌物该技术，以服务于临床。从而提高女性的生活质量。二、女性张力性尿失禁的腹腔镜膀胱颈悬吊术女性压力性尿失禁是指平时无尿失禁，每当腹压突然增高时才出现尿失禁，如咳嗽、大笑、跳跃和体位改变等即有尿液从尿道流出。是一种常见病，多发生于女性，尤其是经产妇和老年妇女，症状严重与否都不直接威胁生命，但严重影响患者生活质量。确切的发病机制尚不十分清楚，但与以下因素有关：尿道阻力降低、尿道膀胱的压力关系改变和尿道膀胱的解剖关系异常。手术的目的主要是纠正尿道的支撑不足，以缓解尿失禁症状。而腹腔镜下手术以膀胱颈悬吊最常用，且效果良好。适应症和禁忌症：II度以上的张力性尿失禁经保守治疗无效或复发者。有腹腔镜手术禁忌证者不适合腹腔镜下手术。术前准备：对于绝经患者可以手术前服用雌激素制剂，以减轻组织脆性，减少手术中的组织渗血。一般应用3天为宜。同时行尿动力学检查，明确张力性尿失禁，并为手术后随访作准备。手术时机和手术条件：未绝经者于非月经期为宜，对于绝经期女性无特殊要求。手术条件包括必要的手术设备尤其是0号不吸收带针线和熟练的腹腔镜下缝合技术。麻醉与体位：同常规的腹腔镜子宫切除手术，假如不切除子宫者，无需抬高臀部。手术步骤：手术分以下几步：1、常规气腹的建立和穿刺鞘的放置，进腹腔后常规探查。2、辨认清楚耻骨后间隙的解剖结构后打开腹膜。1、 游离耻骨后Retzus间隙，暴露膀胱颈和输尿管，以及阴道前壁、Cooper韧带等。2、 缝合阴道前壁于Cooper韧带，缝合完毕，进行彻底的止血，冲洗间隙后，关闭后腹膜。3、 再根据情况行子宫切除或子宫悬吊术。手术方法（一）、首先明确下列解剖结构：耻骨中央入路，通过透明的腹膜辨明Cooper韧带，以亚甲蓝充盈膀胱辨明其边缘，认清脐动脉。于膀胱上缘切断脐动脉以扩大手术野，采用单极电凝剪或超声刀切开腹膜。（二）、分离腹膜后Retzius间隙：分两种途径，即经腹腔途径和腹膜外途径。1、经腹途径：腹膜切口从一侧脐动脉到另一侧脐动脉，充分游离膀胱前间隙，对膀胱显露困难的病人宜将膀胱充盈。然后继续向下游离耻骨后筋膜，打开Retzius间隙，暴露耻骨和双侧Cooper韧带，直达膀胱颈（图20-13-1）。此时间隙内的血管清析可见，要避免损伤，如有损伤可用双极电凝止血，用无创拉钩向后内侧推开膀胱，同时对侧用抓钳抓牢阴道壁组织，将膀胱与阴道彻底分离，暴露阴道前壁。此时术者将一左手食指插入阴道通过气囊尿管辨认尿道膀胱连接处。用0号带针的不吸收编织线，缝针的类型有几种可供选择，用3/8弧度的弯针，该针易于夹持和穿过实质组织，并且出针容易。经左侧腹直肌外沿10mm穿刺鞘置入。2、腹膜外途径：为在脐耻之间中点，行2cm长的水平切口，钝性分离两侧腹直肌下的Retzius间隙至Cooper韧带，分离可采用在这个间隙内置一个1000-1500ml体积的球囊或手指的钝性分离。然后在两侧分别置一5mm的套管针，偶尔在耻骨上置一套管针来起牵开作用。在10mm的套管针周围缝合腹直肌后予以低压（8-12mmHg）充气于Retzius间隙。（三）、缝合：首先缝Cooper韧带，尽量穿过Cooper韧带全层，以增强其抗张力，顺其纵轴方向出针，不可强行进针，以免将针折断。将左手中指或食指插入阴道暴露尿道膀胱连接，和即将缝合的阴道前壁进针点，用手指作指引进针并避开膀胱穿刺阴道前壁组织，但要避免穿透全层。左侧壁是内侧向外侧进针，而右侧壁则是从外侧向内侧进针。出针后收紧缝线，打结，打结的松紧度以尿道膀胱连接不形成锐角为宜（图20-13-2）。第一针缝合必须紧靠尿道膀胱连接部，然后再依次缝合第二和第三针悬吊，每针之间间隔约1cm即可。 创面如有出血可以用双极电凝止血，必要时缝合止血，冲洗创面，彻底检查无活动性出血，即用可吸收缝线间断缝合腹膜。（四）、子宫脱垂的处理：对于有子宫脱垂的患者在行膀胱颈悬吊术后，可以同时行腹腔镜辅助的阴道式子宫切除，必要时行腹腔镜下子宫骶韧带阴道穹隆悬吊术或子宫骶骨韧带缩短术（祥见子宫脱垂腹腔镜手术章节）。注意事项（一）并发症防治：手术中要注意防止并发症，尤其是下列并发症。1、出血和血管损伤：在打开后腹膜时需要注意防止腹壁下动脉的损伤出血，如有可以双极电凝止血；若在缝Cooper韧带或阴道壁时出血，则需立即用双极电凝止血，以防解剖关系不清导致膀胱或尿道损伤；有时出现大出血常需中转开腹手术，因此在分离耻骨后间隙时不能太靠近耻骨，以免损伤闭孔静脉。2、膀胱穿孔或缝合针穿透：首先发生在切开后腹膜时，由于对膀胱边缘的辨认不清，很容易将膀胱切开；其次在分离Retzius腔隙和缝针穿过阴道壁时容易发生，为此可以先在膀胱内充盈亚甲蓝溶液，若有损伤可在腹腔镜下立即修补。手术后留置尿管5天以上。3、尿道的损伤也时有发生，术中一定要辨明解剖标志，并正确分离。如为穿透性损伤，拔除缝针即可，如为横断性损伤，则需要开腹行尿道吻合术，手术后的尿管留置时间要适当延长，直到尿道吻合口完全愈合，否则易发生尿道狭窄。4、尿道梗阻：由于悬吊膀胱颈的角度过大，可以出现排尿困难，或尿道梗阻，有的与体位有关。如出现尿道梗阻，则需要先保守治疗，包括尿道扩张、改变排尿体位和药物松弛膀胱颈等，如无效则需要拆除缝线，重新悬吊，直到纠正梗阻为止。（二）疗效评价张力性尿失禁的治疗方法多种多样，包括内科保守治疗和外科手术治疗，内科药物保守治疗的长期效果欠佳，所以目前对于能耐受麻醉及手术的患者多选择手术治疗，其中以尿道吊带术和Cooper韧带悬吊术的效果较好。Cooper韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用。术后3个月至1年治愈率为71%95%。近年随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜Cooper韧带悬吊具有更独到的创伤小、恢复快的优点。其有效率可达到95。 对于有不同程度子宫脱垂者，可以采用腹腔镜辅助阴道式子宫切除和子宫骶骨韧带阴道穹隆悬吊术，以治疗子宫脱垂。三、女性直肠脱垂的腹腔镜手术直肠脱垂主要是由于直肠周围组织松弛和直肠后的结缔组织形成系膜，直肠从乙状结肠交接固定点松驰，使直肠由骶骨前分离。加之直肠粘膜厚，血管多，粘膜下组织松弛，容易与肌层分离，以及后天因素使直肠过度活动，直肠膀胱或直肠子宫陷窝过深，盆腔腹膜缺损盆底筋膜变弱以及肛提肌松弛，机能减弱所致。直肠脱垂手术治疗的主要目的是修复直肠壁本身的薄弱点及松弛的括约肌修复或纠正盆底组织薄弱高或闭合膀肌直肠窝，增加直肠支持作用，使直肠不再过度活动，纠正异常解剖，使直肠恢复正常生理功能。图20131适应症和禁忌症主要是II、III度脱垂，非手术治疗效果不理想者。对于有腹腔镜手术禁忌证者，则不适合腹腔镜手术。术前准备：对于绝经后女性可以适当使用雌激素类制剂，以增强盆底组织的弹性减少创面出血。同时手术前应常规行尿动力学检查，判断有无尿失禁，如有则需行附加手术。其它术前准备包括：（1）术前 34d开始进流质饮食，木前12h禁食、禁水；（2）木前3d口服灭滴灵400 mg次，同时给予VitK，并口服缓泻剂；（3）术前晚口服本院配置的清肠液 2000ml，术日晨清洁灌肠；（4）术前置胃管卡胃肠减压；行保留导尿以利于术操作。麻醉与体位：同常规的腹腔镜子宫悬吊手术。手术方式：直肠脱垂的手术方式繁多，根据脱垂的不同盆腔器官，需要选择不同的盆腔结构重建方式，目前能在腹腔镜下完成且效果较好的手术方式包括，直肠骶骨岬固定术、直肠折叠悬吊固定术等。手术步骤：麻醉成功后，常规消毒铺巾，放置Foley尿管及举宫器。在脐下缘纵向切开1cm长的皮肤切口，置入气腹针建立气腹，压力控制在15mmHg以内，拔除气腹针，置入10mm穿刺针。放置腹腔镜观察腹腔，了解盆腔脏器情况，调整压力为12mmHg，改头低臀高位，直视下进行辅助穿刺点穿刺，3个点均在侧腹，即于左侧下腹部各置入第2、第3，分别为5 mm及10 mm，于右侧下腹部麦士点置入第4个5mm套管针。手术方法（一）直肠骶骨岬固定术1、游离直肠：提起乙状结肠及直肠，在骶骨岬两侧沿直肠左右向下纵行剪开后腹膜，用超声刀或分离钳分离直肠后壁（骶前筋膜间隙）疏松组织，使直肠游离，达尾骨尖；前、侧壁至阴道中断后壁。2、缝合：首先辨清骶骨岬位置后，将直肠提起拉直在平骶骨岬部位，用0号带针的不吸收编织线（普理灵）横行缝合于骶骨岬突出部位骨膜上，左右各缝一针，分别左右打结固定。3、关闭后腹膜和修复直肠角：缝合直肠两侧后腹膜，靠近直肠下端13处缝合固定直肠前壁，使直肠恢复与肛门直角，然后依次关腹。（二）直肠折叠悬吊固定术1、直肠的游离：同直肠骶骨岬固定术，保留直肠主韧带及侧韧带。2、直肠折叠：游离直肠后找到直肠肥厚部与明显变薄的交界点，在此点下方通过行肌层间断缝合折叠直肠全周的 2 3前侧壁，连续缝 3排左右，排间距约2cm。3、直肠后壁悬吊固定于骶骨岬前筋膜；前壁悬吊于切开的覆盖膀肌的腹膜龙到提升膀肌直肠窝的效果，侧壁悬吊固定于侧腹膜加强盆底组织的强度。4、注意不损伤骶前静脉丛，直肠前壁折叠缝合时应注意进针的深度，防止穿透肠壁，造成腹腔感染。（三）改良网带直肠固定术1、游离直肠：提起乙状结肠及直肠，在骶骨岬两侧沿直肠左右向下纵行剪开后腹膜，用超声刀或分离钳分离直肠后壁（骶前筋膜间隙）疏松组织，使直肠游离，达尾骨尖；前、侧壁至阴道中断后壁。保留双侧直肠韧带，同时注意保护双侧输尿管和骶前神经。2、网状补片的放置：将单丝的聚丙烯网状补片剪成15x15 cms大小的十字形，放置于骶前间隙，该网片的中心缝合于直肠，十字形补片的侧臂包绕直肠的3/4，而上、下臂分支则包绕直肠的后1/4。3、网状补片的固定：将上述缝合于直肠的网状补片的中央部分用0号普理灵缝线固定在骶骨岬骨膜上，而上、下臂分支则固定在骶骨上，以加强直肠的固定。4、关闭后腹膜：彻底止血后于后盆腔内放置橡皮管引流，然后关闭后腹膜。注意事项 （一）手术要点本类手术的特点是利用腹腔镜手术创伤小的优势，使开腹手术微创化。同时该类手术以恢复盆底器官或组织的解剖结构为目的，因而，如遇手术困难，可以选择开腹，不要勉强，以免造成处