课件：胃、十二指肠疾病.ppt

,第三十七章 胃、十二指肠疾病,2019,-,1,内容,1 解剖生理概要 2 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 3 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 4 胃、十二指肠溃疡大出血 5 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 6 胃 癌,2019,-,2,一、胃的解剖 （一）胃的位 置和形态,解剖生理概要,2019,-,3,胃壁的结构,2019,-,4,胃壁的结构,2019,-,5,胃壁的结构,2019,-,6,胃的血管,动脉来源于腹 腔动脉干。 静脉 与动脉 伴行，汇入门静脉。,2019,-,7,胃的血管,2019,-,8,胃的血管,2019,-,9,2019,-,10,胃的淋巴引流 十六组，主流方向分四群： 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 胰脾淋巴结群 幽门下淋巴结群,2019,-,11,胃的淋巴引流,2019,-,12,胃的淋巴引流,2019,-,13,胃的淋巴引流,2019,-,14,（五）胃的神经,促进,2019,-,15,胃的生理（神经体液调节）,（一）胃的运动 容受性舒张，紧张性收缩，蠕动 （二）胃的排空 收缩的程度 蠕动的强度 幽门的活动协调,2019,-,16,头相（迷走相） 胃相 肠相,头相：视、味、嗅下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；G细胞分泌胃泌素、肥大细胞分泌组胺20-30%,食物入胃后引起胃酸分泌包括长、短反射通路； 其中胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、 生长抑素）,食物进入小肠引起的胃酸分泌,胃的分泌,2019,-,17,十二指肠的解剖和生理,长约25cm 分四部： 上部（球部） 降部 水平部 升部 生理功能分泌,2019,-,18,十二指肠的解剖和生理,2019,-,19,十二指肠的血供,2019,-,20,一、概述 局限性的全层粘膜缺损溃疡 一生中发病率约10% 约90%内科治疗 约10%外科治疗,胃十二指肠溃疡的外科治疗,2019,-,21,病因与发病机制 1、病因 a 高胃酸分泌（壁细胞多、迷走神经兴奋性高） b 幽门螺旋杆菌 c 粘膜屏障损害 d 药物因素 e 其他因素 遗传“溃疡病素质” “O”血型,2019,-,22,2、机理 自家消化学说 “没有酸就没有溃疡”,病因与发病机制,2019,-,23,临床特点,2019,-,24,溃疡病的诊断,反复周期性节律性上腹痛 消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀 剑突下上腹部压痛 X线钡餐检查 纤维胃镜检查,2019,-,25,十二指肠溃疡的手术适应症,各种情况的胃溃疡及溃疡恶变 内科治疗无效的十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 应激性溃疡 胰源性溃疡,2019,-,26,胃溃疡的手术适应证,包括抗HP措施在内的严格内科治疗812周，溃疡不愈合或复发者； 出现出血、穿孔、疤痕性幽门梗阻、透壁性溃疡者； 溃疡巨大或直径2.5cm者或高位溃疡； 胃十二指肠复合性溃疡； 溃疡不能除外恶变或已经恶变者。,2019,-,27,是溃疡病的严重并发症，起病急、发展快，须急治 病因与病理 穿孔部位幽门处，胃十二指肠前壁，孔径0.5cm左右。,急性胃十二指肠溃疡穿孔,2019,-,28,2019,-,29,临床表现 70%有病史，20%上腹部不适， 10%无病史 （一）腹痛 突发上腹剧痛 持续性刀割样,2019,-,30,（二）休克 早期： 化学刺激（面色苍白，冷汗， 肢凉，脉细弱，Bp下降） 晚期： 细菌性腹膜炎中毒性休克,2019,-,31,（三）恶心，呕吐 早期： 反射性 晚期： 肠麻痹所致,2019,-,32,（四）腹部体征 望诊： 腹式呼吸减弱，晚期腹胀 触诊： 腹肌紧张（木板样） 压痛、反跳痛（上腹明显） 叩诊： 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音（+） 听诊： 肠鸣音减弱或消失,2019,-,33,辅助检查,2019,-,34,根据病史，症状，体征及X线检查 所见，进行诊断，必要时腹腔穿刺。 本病应与急性胰腺炎、急性胆囊炎 进行鉴别。,诊断与鉴别诊断,2019,-,35,（一）非手术治疗 适应症： 溃疡病史短，年轻，空腹穿孔， 腹膜炎局限； 全身情况好，无休克症状； 无出血、梗阻、癌变等并发症者。,治疗,2019,-,36,半坐卧位； 禁食、胃肠减压； 输液； 抗生素与制酸剂； 针刺； 治疗中严密观察，病情加重，及时手术。,具体措施：,2019,-,37,（二）手术治疗 一）穿孔修部术 适应症： 病情严重，不能耐受胃切除者； 穿孔时间长，腹腔污染严重者； 二）胃大部分切除术（彻底性手术）,2019,-,38,2019,-,39,五、胃十二指肠溃疡大出血,出血是溃疡病常见并发症，2030%有微量出血 OB（+） 稍多（ 6080cc）柏油样便 大出血 大量呕血与便血，Hb,Bp均 下降，甚至出现休克。,2019,-,40,病因与病理,部位: 多见于球部后壁及胃小弯,溃疡侵蚀,血管破裂,呕血,便血,血容量下降,贫血,组织缺血,循环衰竭,2019,-,41,临床表现 85%90%有溃疡病史，1015%可无 （一）呕血与黑便 呕前，有恶心，眩晕及上腹不适 便后，感无力，眼黑心慌，晕厥。,2019,-,42,（二）休克症状 程度与出血量及速度有关 出血量800ml，可出现明显休克 症状。,2019,-,43,有溃疡病史病史或作镜检证实有 溃疡病者发生呕血或便血，诊断 不难，无病史者诊断困难,诊断与鉴别诊断,2019,-,44,本病应与下列疾病进行鉴别： 1.应激性溃疡出血 2.胃底食管静脉曲张破裂出血 3.胆道出血 4.胃癌并出血,2019,-,45,辅助检查： X线钡餐检查 纤维胃镜检查 选择性腹腔动脉造影,2019,-,46,（一）内科治疗 约90%可止血，约10%须手术。 （1）补充血容量； （2）解痉，镇静，H2受体拮抗剂，生长 抑素的应用； （3）止血药的应用；（4）介入治疗。,治疗,2019,-,47,适应证： 短期内出血量大，迅速出现休克者； 经内科治疗，情况未见好转或再度恶者； 出血治疗稳定后，近期又再出血者； 年龄大于60岁； 合并穿孔或幽门梗阻； 在内科治疗期间出血。,（二）手术治疗,2019,-,48,胃大部分切除（包括病灶）； 病灶缝扎止血，行幽门旷置的 胃大部分切除术； 病灶缝扎止血，行迷走神经切 除+胃窦切除术。,手术方式,2019,-,49,六、胃、十二指肠溃疡疤痕行幽门梗阻,病因与病理 暂时性 持续性 梗阻初期 胃壁肥厚 胃扩大 晚期 胃高度扩张 胃潴留 呕吐,2019,-,50,长期溃疡病史 进食后上腹胀痛，沉重感 呕吐，量多，呕吐物为宿食而无胆汁，常诱吐 体征：消瘦，腹水征，上腹隆起，可见胃型及 蠕动波，振水音（+） 化验检查：血K+Cl- CO2CP 钡餐检查：幽门通过受阻，6h存钡25% 24h仍存钡,临床表现,2019,-,51,根据长期溃疡病史和呕吐特征结合钡餐检查可确诊但应与下列疾病鉴别： 幽门痉挛和水肿 胃癌并幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻病,诊断与鉴别诊断,2019,-,52,1.术前准备 胃肠减压，洗胃 纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡 失调 纠正贫血，改善营养,治疗必须手术治疗,2019,-,53,2.手术方式 胃大部分切除术 迷走神经切除+胃空肠吻合术 胃空肠吻合术,2019,-,54,七、手术方式及注意事项,手术原则与手术方式 .原则 治愈溃疡，消灭症状，防止复发 .手术方式 胃切除术 胃迷走神经切断术,2019,-,55,理论基础（依据） a.切除了胃窦粘膜 b.切除了大部分胃体 c.切除了溃疡的好发 部位 d.切除了溃疡本身,（三）胃大部分切除术,2019,-,56,a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合,术式,2019,-,57,术式,b.毕氏（Billroth）式胃切后， 十二指肠端 关闭残胃与 空肠吻合,2019,-,58,（三）胃大部分切除术,手术基本要求（胃肠重建） a.胃切除范围 5060% b.胃溃疡病灶应切除，十二指肠溃疡 可旷置 c. 输入袢长度 6 12cm d. 吻合口直径 3 4cm e. 吻合口与横结肠关系 f. 近端空场段与胃大小弯关系,2019,-,59,（四）迷走神经切断术,原理： 消除了神经性胃酸分泌 消除了神经引起的胃泌素分泌 术式： 迷走神经干切断术(truncal vagotomy) 选择性迷走神经切断术(seletive vagotomy) 高选择性迷走神经切断术(highly seletive vagotomy) （前两者要附加引流术）,迷走神经切断术,2019,-,60,手术要求 完全切断支配胃酸分泌的神经 避免胃潴留,迷走神经切断术,2019,-,61,手术方式及注意事项 胃溃疡毕式 十二指肠溃疡毕式 或迷走神经切除术,胃十二指肠溃疡手术方法的选择,2019,-,62,Visick标准,级、术后恢复良好，无明显症状； 级、偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状， 饮食调整即可控制，不影响日常生活； 级、有轻到中度倾倒综合症，反流性胃炎症状 需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活； 级、中、重度症状，有明显并发症或溃疡复发， 无法正常工作与生活。,2019,-,63,术后出血 十二指肠残断破裂 胃肠吻合口破裂 术后梗阻 倾倒综合症 a.早期 b.晚期（低血糖综合征）,九、术后并发症,2019,-,64,（六）胃切除术后并发症,碱性返流性胃炎 吻合口溃疡 营养性并发症 残胃癌,（六）胃切除术后并发症,2019,-,65,（七）迷走神经切断术后并发症,吞咽困难 胃小弯缺血坏死 胃潴留,2019,-,66,第三节 胃癌及其他胃肿瘤,一、胃癌gastric carcinoma 概述 常见癌肿之一 消化道排第一 多见40岁以上 男女 3：1,2019,-,67,胃 癌,病因 确切病因未明，与下列因素有关： （一）.地域环境及饮食生活因素 1.特殊地域 2.长期食用薰烤、盐腌食品 3.食物中缺乏新鲜蔬菜和水果 4.吸烟,2019,-,68,胃 癌,（二）胃幽门螺旋杆菌 （HP）感染,2019,-,69,（三）.癌前病变 1.胃溃疡 5% 2.胃息肉 直径2cm, 腺瘤样息肉 3.萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 4.残胃,胃 癌,2019,-,70,轻中重,胃粘膜上皮异型性增生,胃 癌,2019,-,71,有血缘关系的亲属较对照组高4倍； 胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性丢失和突变有关； 胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达； 胃癌的侵袭性与和转移则与CD44基因的异常表达有关； 癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变.,（四）遗传和基因,2019,-,72,病理好发于胃窦部，小弯，贲门 （一）大体类型 1. 早期胃癌 病变仅限于粘膜 或粘膜下层，有或无淋巴转移。 a.隆起型突出5cm。 b.浅表型微隆与低陷在5mm内。 c.凹陷型深度5mm。,胃癌,2019,-,73,隆起型,b浅表平坦型,c浅表凹陷型,凹陷型,早期胃癌各型模式图,2019,-,74,2.进展期胃癌（中、晚期）, 病变超过粘膜下层 肿块型癌肿较局限，生长慢，转 移晚。 溃疡型易并发出血，穿孔，转移 早晚与分化有关。 浸润型“皮革胃”分化差，恶性 高，转移早。,胃癌,2019,-,75,2019,-,76,（二）组织类型,普通型： 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 特殊型 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌,胃癌病理,2019,-,77,（三）胃癌的浸润和转移,直接浸润 淋巴转移主要方式 血运转移破坏血管进入血流 腹膜种植,胃 癌,2019,-,78,2019,-,79,2019,-,80,（四）胃癌的分期,1.PTNM分期（1987国际抗癌联盟制定） P病理组织学证实 T肿瘤浸润深度 T1粘膜或粘膜下层 T2肌层至浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及邻近组织,胃癌,2019,-,81,N淋巴转移情况 N0无转移 N1第一站（3CM） M远处转移 M0无 M1有 2.分 期,胃癌的分期,2019,-,82,胃癌分期,2019,-,83,临床表现,早期症状不明显，易误诊 (一)上腹痛。 (二)食欲减退，消瘦，乏力。 （三）恶心，呕吐。 （四）呕血，黑便。 （五）体征：早期不明显，深压痛，肿块等。,胃癌,2019,-,84,诊断,（一）病史，体征 （二）X线钡餐检查 （三）纤维胃镜检查 （四）超声诊断 1.腹部B超 2.超声胃镜检查 （五）胃液细胞学检查,胃癌,2019,-,85,治疗,以手术为主的综合治疗 （一）手术治疗 （1）.根治性手术原发病灶连同胃组织 （切缘5cm）及相应区域淋巴结以并 切除。临床上不残留任何癌组织。 D0 D1 D2 （2）.姑息性切除 (3). 短路手术,胃癌,2019,-,86,（二）化疗,1、适应症 始于术后两周，不迟于一个月 期可不化疗 期、期应化疗 期个体化。,胃癌,2019,-,87,2、给药方法：,2019,-,88,（三）放疗,不敏感,（四）中医中药,（五）生物疗法,胃癌,2019,-,89,预后,取决于淋巴转移情况，病灶大小，癌肿生物学特性及治疗情况。 五年生存率：期83.3% 期59% 期22%， 期1.8%。,2019,-,90,二、胃肉瘤,起源于胃间叶组织的恶性肿瘤：包