课件：医学真菌学本.ppt

1,真菌性疾病(mycosis),武汉大学中南医院 宋继权,2019,-,2,概 念,真菌（Fungus，fungi）是一种具有真正的细胞核和细胞器的真核生物 不含叶绿素，以吸收为营养方式，具无性和有性繁殖方式 菌体基本结构为菌丝和/或孢子，其细胞壁含有几丁质（甲壳质）和葡聚糖,2019,-,3,分 类,生物：动物界 植物界 Linnaeus两界系统(1753) 原核类 原核生物界(细菌,藻类) 生物 单胞 原生生物界 真核类 动物界 多胞 植物界 真菌界 Whittaker五界系统（1969）,2019,-,4,分 类,浅表真菌病 皮肤真菌病 皮下组织真菌病 系统性真菌病,浅部真菌病superficial mycosis,深部真菌病deep mycosis,2019,-,5,真菌的特性,真菌的种类繁多，估计自然界中有150万种以上，已被人类发现和描述过的的真菌只有7万种左右,其中对人类具有致病性的不过300种,包括病原真菌和条件性致病真菌,2019,-,真菌喜温暖潮湿，最适温度2236，相对湿度95100%，最适PH56.5 -30可长期存活，601h菌丝与孢子均被杀死，100短时间死亡 对干燥、阳光、紫外线、X线均有较强的抵抗力，多种化学物质如碘酊、来苏、福尔马林等能迅速杀灭真菌,6,2019,-,7,基本形态结构,一、菌落 真菌的菌落是指在一定基质上，接种某一真菌的孢子或菌丝，经过培养所长出的群体，有酵母型、类酵母型和丝状菌落三种菌落形态,2019,-,酵母型：乳酪样，由单细胞和芽生孢子组成，如新型隐珠菌 类酵母型：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝（伸长的芽生孢子），如白色念珠菌 丝状菌落：呈棉絮状、绒毛状、粉末状或石膏粉样等，由菌丝和孢子组成,8,2019,-,9,酵母型菌落,丝状菌落,2019,-,10,基本形态结构,双相真菌(dimorphic fungus) 有些真菌在自然界腐生或25培养时呈菌丝相，在活组织内或37培养时呈酵母 如申克氏孢子丝菌、副球孢子菌、粗球孢子菌、马尔尼菲青霉、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等,2019,-,11,37 酵母相,27 菌丝相,2019,-,12,基本形态结构,二、菌丝 菌丝是由成熟孢子产出的芽管不断生长或由一段菌丝细胞增长而形成，每根单一的细丝称菌丝(hypha)，许多菌丝连结在一起所组成的营养体称菌丝体(mycelium),2019,-,13,接合菌无分隔菌丝,假菌丝和芽孢,有隔菌丝(septate hypha),2019,-,14,螺旋菌丝spiral mycelium,结节菌丝nod hypha,2019,-,15,球拍菌丝Racket hypha,破梳状菌丝pectinafe mycelium,鹿角样菌丝,2019,-,16,基本形态结构,三、孢子 孢子是真菌的繁殖器官，一条菌丝上可长出多个孢子，孢子又可发芽，伸出芽管，发育成菌丝体,2019,-,17,甄氏外瓶霉环痕式产孢,卡氏枝孢霉枝孢型产孢,裴氏着色霉合轴式产孢,2019,-,18,链格孢霉孔出型产孢,疣状瓶霉瓶梗型产孢,2019,-,19,断发毛癣菌小分生孢子,须癣毛癣菌大分生孢子,犬小孢子菌 大分生孢子,2019,-,20,真菌的临床检验,真菌直接镜检 真菌培养 其它检查法：组织病理学、生理学、血清学、分子生物学,2019,-,21,真菌的临床检验,真菌直接镜检 是最简单而重要方法，可采用KOH涂片或Gram染色涂片,2019,-,22,总 论,皮肤癣菌关节菌丝,念珠菌直接镜检,2019,-,23,马拉色菌圆形孢子和菌丝,着色芽生菌Sclerotic body,孢子丝菌酵母细胞,2019,-,24,真菌的临床检验,真菌培养 目的是为了进一步提高对病原体检出的阳性率，同时确定致病菌的种类 一旦发现肯定的致病原如红色毛癣菌或新生隐球菌时，诊断即可确立，但如果分离出条件致病菌如白念珠菌或烟曲霉时，应结合临床情况进行判断 无菌部位如血液或脑脊液中分离出条件致病菌常提示肯定的感染，对来自于脓、痰或尿的标本则应谨慎解释结果，一次培养阳性往往不能确定诊断,2019,-,25,真菌的临床检验,浅部真菌 毛癣菌属： 红色毛癣菌、须癣毛癣菌、许兰氏毛癣菌、紫色毛癣菌、断发毛癣菌等 小孢子菌属：犬小孢子菌、石膏样小孢子菌、猪小孢子菌、铁锈色小孢子菌等 表皮癣菌属：絮状表皮癣菌等 浅表真菌：糠秕孢子菌,2019,-,26,须癣毛癣菌小培养棒状大分生孢子,须癣毛癣菌小培养,螺旋菌丝,2019,-,27,许兰毛癣菌 鹿角样菌丝,紫色毛癣菌奇异分枝,断发毛癣菌大、小分生孢子,2019,-,28,犬小孢子菌大分生孢子,石膏样小孢子菌,猪小孢子菌,2019,-,29,猪小孢子菌,絮状表皮癣菌大分生孢子300倍,2019,-,30,真菌的临床检验,深部真菌 念珠菌、申克氏孢子丝菌等,2019,-,31,念珠菌假菌丝和芽孢,白色念珠菌厚膜孢子,2019,-,32,申克孢子丝菌,2019,-,33,各 论,2019,-,34,第一节 头癣(tinea capitis),一、病因 黄癣：许兰毛癣菌（又称黄癣菌） 白癣：小孢子菌属（犬小孢子菌、石膏样 小孢子菌、少数铁锈色小孢子菌） 黑点癣：紫色毛癣菌、断发毛癣菌 脓癣：亲动物或亲土性真菌（犬小孢子菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌等）,2019,-,35,头癣(tinea capitis),二、传染途径 直接或间接接触患者或患癣的家畜 不洁的理发器具 互戴帽子、共用枕巾、梳子等,2019,-,36,头癣(tinea capitis),三、临床表现 黄癣：主要见于儿童，成人和青少年也可发生 初起为红色斑点，头皮发炎潮红，并有薄片状鳞屑，此后形成以毛发为中心的碟形黄痂，称黄癣痂，黄癣痂常伴有鼠臭味 毛发干燥无光泽，病久者，毛囊萎缩、形成永久性脱发，愈后留有疤痕,2019,-,37,2019,-,38,头癣(tinea capitis), 白癣：多侵犯儿童，尤以学龄前儿童较多 皮损早期为群集红色小丘疹，很快向四周扩大呈灰白色鳞屑性斑片，圆形或椭圆形，以后在附近可出现一至数片较小的相同损害 头发距头皮24mm处折断，外围白色菌鞘 青春期后可自愈，愈后不留疤痕,2019,-,39,2019,-,40,头癣(tinea capitis), 黑点癣：比前两种少见，儿童及成人均可发病 皮损早期为散在灰白色鳞屑性斑，以后逐渐扩大成片，与白癣类似,但损害小而数目多,常伴有不同程度的炎症反应 由于毛根内充满成串孢子，病发往往露出头皮即折断，其残端留在毛囊口，呈黑点状 愈后常留有局灶性脱发和点状疤痕,2019,-,41,2019,-,42,头癣(tinea capitis), 脓癣：比较少见 皮损初起常为一群集性炎性毛囊丘疹,逐渐融合成隆起的炎性肿块，质地柔软，毛囊孔呈蜂窝状，挤压可排出少量脓液 轻度疼痛和压痛，附近淋巴结常肿大 患区毛发易拔出，愈后常有疤痕形成，引起永久性脱发,2019,-,43,2019,-,44,四、实验室检查： 真菌检查： 直接镜检 黄癣：病发可见发内沿长轴排列的菌丝和关节孢子；黄癣痂内可见鹿角状菌丝,2019,-,45,白癣：发外小孢子围绕病发紧密排列,黑点癣：发内稍大的小孢子呈链状排列,2019,-,46,许兰毛癣蒙古变种28天,许兰毛癣菌 真菌生物琼脂21天,许兰毛癣菌 鹿角样菌丝440倍,许兰毛癣菌厚膜孢子,培养,2019,-,47,犬小孢子菌沙堡弱培养,犬小孢子菌,犬小孢子菌 大分生孢子460倍,犬小孢子菌大分生孢子300倍,2019,-,48,石膏样小孢子菌,石膏样小孢子菌,石膏样小孢子菌,铁锈色小孢子沙堡弱培养基30天,铁锈色小孢子 菌竹节样菌丝460倍,2019,-,49,紫色毛癣菌 沙堡弱培养基20天,紫色毛癣菌,紫色毛癣菌奇异分枝,紫色毛癣菌厚膜孢子,2019,-,50,断发毛癣菌SDA培养基24天,断发毛癣菌SDA培养基11天,断发毛癣菌不同形态的大、小分生孢子,断发毛癣菌小分生孢子,2019,-,51,头癣(tinea capitis),滤过紫外线(Wood灯)检查： 在暗室中用Wood灯照头皮病区 黄癣：病发显示暗绿色荧光 白癣：病发显示亮绿色荧光 黑点癣：病发无荧光,2019,-,52,头癣(tinea capitis),五、诊断及鉴别诊断： 根据临床表现一般诊断不难，但应作真菌直接镜检和Wood灯检查以确诊，必要时作真菌培养 鉴别 头皮脂溢性皮炎 头皮银屑病 头皮脓皮病,2019,-,53,头癣(tinea capitis),六、治疗：脱、洗、擦、服、消五字原则 七、预防： 消灭传染源：积极治疗患者，作好消毒隔离，对患癣宠物也应积极治疗 切断传播途径：对托儿所、幼儿园、小学、理发店等要加强卫生宣传和管理,2019,-,54,第二节 体癣和股癣,发生于腹股沟、会阴、肛门周围称股癣(tinea cruris)；而其它平滑皮肤上称为体癣(tinea corporis) 一、病因：红色毛癣菌、须癣毛癣菌、犬小孢子菌及絮状表皮癣菌，偶见黄癣菌和铁锈色小孢子菌,2019,-,55,体癣和股癣,二、传染途径及易感因素： 直接接触患者或患癣家畜 间接接触污染的衣物 自身感染（先患有手、足、甲癣） 长期用激素、糖尿病及慢性消耗性疾病等 温暖气候及潮湿环境,2019,-,56,体癣和股癣,三、临床表现： 原发损害为丘疹、丘疱疹或水疱，针头至绿豆大小，由中心逐渐向周围等距离扩展蔓延，形成环形或多环形，边缘隆起，狭窄而不连贯，中央炎症减轻，伴脱屑或色素沉着 自觉瘙痒 病久者常因搔抓而继发湿疹样变或继发细菌感染,2019,-,57,2019,-,58,体癣和股癣,四、诊断及鉴别诊断：典型皮损诊断不难，必要时作真菌直接镜检 鉴别：玫瑰糠疹、环形红斑、湿疹、神经性皮炎等 五、预防： 注意个人卫生，避免使用癣病患者使用过的毛巾、浴盆、内衣、拖鞋等；避免与患有癣病的猫狗接触 如患手足癣或甲癣应同时治疗,2019,-,59,体癣和股癣,六、治疗： 以外用药治疗为主，可酌情选用35%水杨酸醑、复方苯甲酸搽剂、13克霉唑霜、酮康唑霜、3咪康唑霜及环利软膏等 皮损广泛或单用外用药疗效不佳者,可同时内服伊曲康唑或特并奈芬,2019,-,60,第三节 手癣和足癣 tinea manus & tinea pedis,一、病因： 致病菌：毛癣菌属和表皮癣菌属，常见的菌种有红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌因其抵抗力强，不易控制，是我国手足癣的主要致病菌 传染途径：接触传染，在公共浴池洗澡，穿公共拖鞋，使用公共浴巾或穿患者的鞋、袜，戴患者的手套，与患者握手等,2019,-,61,手癣和足癣 tinea manus & tinea pedis,二、临床表现： 鳞屑水疱型： 多发生于指（趾）间、掌心、足跖及足侧 皮损 初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出窝状基底及鲜红的糜烂面 水疱经数天后干涸，呈现领圈状或片状脱屑,2019,-,62,手癣水疱型继发感染,2019,-,63, 角化过度型： 常见于足根、掌跖及其侧缘 局部多干燥，皮损处角质增厚，表面粗糙脱屑，易发生皲裂、出血 一般无瘙痒，有皲裂时疼痛,2019,-,64,浸渍糜烂型： 多发于指（趾）缝，尤以3-4和4-5指（趾）间多见 表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱并露出潮红糜烂面甚至裂隙，有不同程度的瘙痒 易并发急性淋巴管炎、淋巴结炎和丹毒等,2019,-,65,手癣和足癣 tinea manus & tinea pedis,三、诊断及鉴别诊断： 与手足湿疹、掌跖脓疱病、汗疱疹等鉴别。真菌检查有助于明确诊断,2019,-,66,手癣和足癣 tinea manus & tinea pedis,四、治疗：（需按不同类型分别处理） 鳞屑水疱型：1-3%益康唑、咪康唑、克霉唑或酮康唑、3-5%水杨酸癣药水、复方苯甲酸搽剂、复方雷锁辛搽剂等，每日2-3次 浸渍糜烂型：一般选用比较温和或浓度较低的抗真菌外用制剂，如复方雷锁辛搽剂、或咪唑类霜剂，有时需加用干燥性粉剂，如足粉 角化过度型：一般选用抗真菌的软膏或霜剂，如水杨酸软膏、复方苯甲酸软膏、咪唑类霜剂等 如伴有细菌感染或继发湿疹样变应作相应处理,2019,-,67,第四节 甲真菌病（onychomycosis）,甲真菌病（onychomycosis）广义指任何真菌所致的甲感染，狭义指皮肤癣菌以外的真菌所致的甲感染；甲癣（tinea unguium）特指皮肤癣菌所致的甲感染 一、病因：健康的甲不易受感染。 可能与遗传、糖尿病、局部动静脉循环和淋巴回流障碍、周围神经性疾病等因素有关 潮湿环境作业、受外伤的甲易被感染 病原菌：皮肤癣菌、酵母菌和霉菌，皮肤癣菌最常见为红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌,2019,-,68,二、临床表现：分四型 白色浅表型SWO： 致病真菌从甲板表面直接侵入 表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色混浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平,甲真菌病（onychomycosis）,2019,-,69,远端侧位甲下型DLSO： 多由手足癣蔓延而来，真菌最初侵犯甲的远端前缘及侧缘 甲的远端前缘及侧缘增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损,2019,-,70,近端甲下型PSO： 多通过甲小皮进入甲板及甲床 表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损,2019,-,71,(4)全甲营养不良型TDO： 是各种甲真菌病发展的最终结局 表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留角化物，甲结构完全丧失，甲母质和甲床呈乳头瘤样改变,2019,-,72,三、诊断和鉴别诊断： 指（趾）变形变色；甲鳞屑真菌镜检阳性；多次培养为同一种真菌或同几种真菌生长；甲病理或甲溶涂片查到真菌 鉴别：银屑病、扁平苔藓、湿疹或斑秃所致的甲病变 四、治疗： 1. 30冰醋酸或5碘酊外搽 2. 拔甲 3. 口服抗真菌药：伊曲康唑或特并萘芬,甲真菌病（onychomycosis）,2019,-,73,第五节 癣菌疹 Dermatophytid,皮肤癣菌的代谢产物引起的变态反应 临床表现 疱疹型：突然对称发生于掌心、指侧的米粒大小的水疱 湿疹样型：对称发生于足背、小腿、或四肢的丘疹、红斑、糜烂、渗出 丹毒样型：发生于下肢的轻度水肿性红斑，类似丹毒但无明显红肿热痛,2019,-,74,2019,-,75,第六节 花斑癣 tinea versicolor,俗称汗斑，是马拉色糠秕孢子菌感染表皮角质层引起的浅表性真菌病 一、病因： 卵圆形糠秕孢子菌或正圆形糠秕孢子菌，是一种嗜脂酵母菌，此菌是一种正常皮肤的腐生菌，仅在某些特殊情况下如高温高潮、局部多汗、卫生条件差等，糠秕孢子菌寄生密度增加，由腐生酵母菌转化为菌丝型方可致病,2019,-,76,二、临床表现： 发病部位：胸背部，也可累及颈、面、腋、腹、肩、上臂等处 发病年龄：青壮年男性多见 皮疹特点：初起为围绕毛孔的圆形点状斑疹，以后逐渐增至甲盖大小，边缘清楚，邻近损害可相互融合成不规则的大片形，而周围又有新的斑疹出现，表现附有糠秕样鳞屑，呈灰色、褐色或黄棕色不等 自觉症状：偶有轻微痒感 病程：慢性，冬季消退，夏季复发,2019,-,77,2019,-,78,三、实验室检查：,直接镜检：圆形孢子和菌丝,乳酪色酵母样菌落,2019,-,79,四、诊断： 典型皮疹、真菌镜检见弯曲或弧形菌丝和成簇圆形厚壁孢子，Wood灯照射皮损见黄色荧光 五、治疗： 以局部疗法为主，510%硫磺软膏、50丙二醇、40硫代硫酸钠4稀盐酸、3水杨酸醑、咪唑类霜等 对顽固者可适量口服伊曲康唑或酮康唑 治疗期间勤洗澡、勤换内衣,2019,-,80,第七节 马拉色菌毛囊炎 Malassezia folliculitis,马拉色菌所致，曾称为糠秕孢子菌毛囊炎 一、临床表现： 男性多于女性，1640岁好发 皮损为毛囊性半球状红色丘疹，直径24mm，有光泽，周围可有红晕 好发于胸背、颈、肩、上臂、腰腹部，较密集不融合，可间杂有小脓疱和黑头粉剌 自觉瘙痒，可见抓痕血痂,2019,-,81,2019,-,82,马拉色菌毛囊炎 Malassezia folliculitis,二、实验室检查： 直接镜检：可见圆形或卵圆形厚壁、芽颈较宽的孢子，常成簇分布，很难见到菌丝 毛囊角质栓按花斑癣鳞屑培养方法可分离出马拉色菌,2019,-,83,马拉色菌毛囊炎 Malassezia folliculitis,三、治疗： 尽量除去诱因，停用糖皮质激素或抗生素 治疗原则与花斑癣相同，以外用药为主,2019,-,84,第八节 念珠菌病Candidiasis,念珠菌病(candidiasis)是由念珠菌属(candida)累及皮肤、粘膜、内脏器官引起的急性、亚急性或慢性感染,2019,-,85,一 病因与发病机制 念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、阴道及皮肤上正常情况下，与人体处于共生状态，并不致病，仅在一定条件下致病，故称为条件致病菌 念珠菌感染人类的至少有 8 种，其中白色念珠菌最常见，致病性最强,念珠菌病Candidiasis,2019,-,86,念珠菌病Candidiasis,传染源：内源性、外源性 发病与否取决于：真菌的致病性、宿主的抵抗力 使抵抗力下降的因素：屏障破坏、菌群失调、机体内环境变化、免疫功能不全,2019,-,87,二 临床表现 （一）粘膜念珠菌病 1.口腔念珠菌病：鹅口疮(thrush)口腔粘膜上出现凝乳状白色假膜，基底有红色糜烂、渗出,2019,-,88,2.念珠菌性外阴阴道炎 外阴阴道黏膜红肿 白带增多，豆腐渣样、凝乳状或水样 外阴瘙痒，性交疼痛,2019,-,89,3.念珠菌性龟头包皮炎 包皮龟头潮红、干燥象毛玻璃样，有许多针头大小散在的红色丘疹，包皮内板和冠状沟有白色奶酪样膜状物附着 常通过性接触传播，包皮过长者易患病,2019,-,90,（二）皮肤念珠菌病 1.念珠菌性间擦疹： 发病部位：腹股沟皱褶、臀沟、肛周、腋窝、乳房下、脐窝等 皮损：针头大小丘疹、丘疱疹、水疱或脓疱，继之糜烂、渗液、结痂，边缘有片状鳞屑翘起,2019,-,91,发病原因： 某些疾病：尿布皮炎、肥胖、糖尿病； 物理因素：长期卧床、皮肤不洁、多汗、长时间水中浸泡、长期搔抓、摩擦等表皮损伤后 经常水中作业者指（趾）缝易累及，局部浸渍肿胀，变软发白如腐皮，揭去后露出鲜红色糜烂面，有渗液,2019,-,92,2019,-,93,2.念珠菌性甲沟炎和甲念珠菌病 甲沟炎：甲沟红肿，触之发硬，少量溢液但不化脓，甲小皮消失，重者引起甲床炎 甲念珠菌病：甲板增厚浑浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平，甲下角质增殖致甲剥离,2019,-,94,3.念珠菌性肉芽肿 免疫力低下者的头皮、面、甲沟等部位 皮损为血管丰富的丘疹、水疱、脓疱和斑块，表面覆盖很厚的黄褐色粘着性痂屑，少数皮损呈皮角样角质增生，去除角质增生后基底为肉芽组织,2019,-,95,4.慢性皮肤粘膜念珠菌病（CMCC） 常有内分泌异常如甲状旁腺或肾上腺素功能低下，免疫缺陷等 初为丘疹、红斑上附鳞屑，逐渐形成肉芽增生性斑块或疣状结节，表面覆盖蛎壳状痂，粘着不易去除，周围有暗红色炎性浸润 特点： 婴儿期发病 慢性复发性皮肤、甲、粘膜念珠菌感染 一般不侵犯实质脏器,2019,-,96,2019,-,97,5.深在性皮肤念珠菌病 念珠菌感染真皮、皮下等深部组织 可由局限性表浅性念珠菌病向深部发展而形成脓肿、肉芽肿，或为全身泛发性念珠菌病的症状之一 表现为丘疹、结节、脓疱、脓肿、部分溃破融合形成溃疡及肉芽肿，所属淋巴结也可累及，出现发热及肌肉疼痛,2019,-,98,（三）内脏念珠菌病 最常感染肠道及肺部 此外可感染食管、泌尿道、脑、心脏等 严重可引起血行播散引起念珠菌性败血症乃至死亡,2019,-,99,三 诊断及鉴别诊断 因念珠菌为常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪等标本中查到孢子并不能肯定其为致病菌，必须在镜下找到寄生状态的假菌丝，结合临床表现才能确诊 若分离菌来自血液、其他体液或密闭部位、大结节性皮损，可认为是深部真感染 培养可鉴别菌种 必要时作组织病理检查,2019,-,100,念珠菌培养物革兰染色 400*,念珠菌直接镜检,白色念珠菌厚膜孢子,2019,-,101,假菌丝和芽孢,厚膜孢子米粉吐温80培养基400倍,白色念珠菌培养物沙堡弱培养基,念珠菌假菌丝和芽孢,2019,-,102,四、治疗 去除诱因，积极治疗基础疾病； 口腔：制霉菌素（ 10 万 u/毫升）或二性霉素 B （ 0.1g/毫升）含漱，每日数次 阴道：制霉菌素栓，早、晚各一次，至少 2 周；或咪唑类栓剂，至少 1 周 皮肤：外用各种咪唑类霜， 1 2 次/日 甲：内服药物，氟康唑或伊曲康唑,2019,-,103,第九节 孢子丝菌病 sporotrichosis,孢子丝菌病（sporotrichosis）是由双相型真菌申克孢子丝菌 (Sporothrix schenckii) 所致皮肤,皮下组织及其附近淋巴管的亚急性或慢性感染 主要累及四肢和颜面等暴露部位，表现为慢性肉芽肿损害；偶尔累及粘膜、肺、脑膜、骨骼、关节和其他内脏器官,2019,-,104,一 病因与发病机制 申克孢子丝菌是腐生菌，可污染：土壤、竹木、芦苇、枯草、玉米秸、动物皮毛、污水等,刺伤、 动物搔抓 昆虫刺伤 注射污染,菌体,皮肤,破坏皮肤结构,两种蛋白酶,慢性肉芽肿,溃疡,2019,-,105,二 临床表现（冬春季多见） 1.淋巴管型： 潜伏期：7-30 天，长者约半年 好发部位：四肢远端，儿童常发于面部如眶周、颊、颧、颞部等处 皮损：初发为皮下结节，进而表面呈紫红色，中心坏死形成溃疡，有稀薄脓液或覆厚痂，后沿淋巴管向心性出现