高血压危象.ppt

,高血压危象,徐州市中心医院肾内科 王艳芬,主要内容,概念 病因、机制 分类 高血压脑病 处理原则：治疗目的，降压节奏,高血压危象的概念,高血压危象 高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。,现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象,高血压危象的概念,高血压危象分类,高血压危象分为两类:高血压急症和高血压亚急症 高血压急症（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。 高血压亚急症（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。,1984年国际联合委员会、1997年JNC 6、2003年JNC 7,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压急症的特点是：在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（180/120mmHg），并伴发急性进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症是收缩压或舒张压急剧升高，无靶器官急性损害者。 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,高血压急症,高血压急症的概念,指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,2011年中国高血压防治指南（修订版）,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命。 并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症,高血压急症：关键在于靶器官的损害,高血压急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。 高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,高血压急症诊断三要素,血压上升的速度和幅度 有无急性靶器官损害 降低血压的紧迫性,高血压急症有哪些？,高血压脑病 颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血) 脑梗死 急性心力衰竭 肺水肿 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤,儿茶酚胺过多状态 嗜铬细胞瘤危象 某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用 某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳 妊娠子痫或重度高血压 拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压危象的发生机理,高血压危象的发生机理,应激 升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,高血压危象的处理流程,高血压急症之高血压脑病,对高血压脑病患者经过 6 12 h 降压治疗后未能改善者, 应考虑其他原因引起的脑病,定义,高血压脑病 是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛 微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑 内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使 大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引 起的一系列临床表现。常会危及生命，是高血 压急症之一。,高血压脑病的发病原因,原发性高血压 继发性高血压 某些药物或食物诱发高血压脑病 颈动脉内膜剥离术后 过度调节或小动脉痉挛学说 自动调节破裂学说,高血压脑病临床表现,症状发生在血压明显增高后，以严重的头痛开始，1248h内充分发展，烦躁、头痛、呕吐（常呈喷射性）、视力障碍（可为暂时性失明）、局部肢体或全身抽搐、轻度偏瘫或肢体肌肉强直、失语、甚至昏迷。体征有血压显著升高（以舒张压增高为主），颈项强直，眼球震颤，呼吸困难或减慢，心动过缓（偶可心动过速）脉搏有力，不固定的局部肢体无力、强直或瘫痪。,高血压脑病的护理,高血压脑病的临床特点是以中枢神经损害 为主，护理时应着重有抽搐的患者，静注安定 或10水合氯醛保留灌肠，对持续抽搐者，护 士应守护在患者床旁，按压人中等穴位，并解 开患者衣领，除去假牙于上下齿之问置牙垫 ，以防咬破舌头，痰多者予吸痰，保持呼吸道 通畅。,高血压脑病的护理,保持周围环境安静整洁，患者绝对卧床，护士协助生活护理，保护皮肤2h翻身1次，建立翻身卡，对神志不清使用床档，防止坠床。 保持大便通畅，调整饮食，需要时适当予以缓泻剂，嘱患者排便时勿用力，防止过度用力而颅内压增高。,高血压脑病的护理,遵医嘱应用降压药物，药物治疗前，了解病情及治疗方案告知患者所用药物的名称、剂量、服药方法技可能出现的副作用，如患者一旦出现不良反应，立即报告医师以便及时处理。,高血压脑病的护理,密切观察降压药的疗效，如血压下降过快，收缩压90mmHg，舒张60mmHg时，应立即报告医师，调整药物剂量或更换药物。老年人用药时，应密切观察有无低血钾、低血压发生。,高血压脑病的护理,许多降压药物可引起体位性低血压，常于患者坐起、站立时发生。为防止体位性低血压，降压药物应从小剂量开始逐渐加量。服药后患者卧床23h，测量并记录卧、立位的血压，计算两者的差异瞩患者变换体位时动作应慢，站立时间不宜过长，如果出现症状立即平卧，以免突然倒地发生意外。,高血压脑病的护理,许多降压药物，如B一受体阻滞剂突然停药会引起血压反跳等严重撤药反应，故嘱患者不能随意停药。在血压长期控制后，遵医嘱逐渐减量。 静脉用药，如硝普钠要用输液泵控制药物输入速度，定时观察血压、心率、心律的变化，防止药物输入过快引起血压骤降，造成不良后果。,高血压急症的治疗,以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2011中国高血压防治指南（修订版）,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官,一般处理原则,高血压急症患者 应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压 尽快应用适合的降压药 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理 针对不同的靶器官损害给予相应的处理,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压急症的治疗原则,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。 如血压稳定，在以后的 26 小时内使血压降至160/100110 mmHg。 如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水平。 过多过快的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 （目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。）,2011年中国高血压防治指南（修订版）,在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,高血压急症的常用注射药物：,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂 静脉输注，从0.25g/kg/分钟开始，最大滴速 2g/kg/分钟 即刻起效 停止输注后12分钟作用消失 不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用 增加颅内压 对冠心病患者有冠脉窃血作用 仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂 5100 g/分钟 15分钟起效，作用维持3-5分钟。 不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。 尤适用于心肌缺血。,高血压急症的治疗：乌拉地尔,阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用 首剂12.525mg540 mg/小时静脉输注 3-5 分钟起效 作用维持 4-6 小时 不良反应：低血压，头痛，眩晕。,高血压急症的治疗：酚妥拉明,阻滞剂 适用于儿茶酚胺过多 首剂 15mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。 不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。,高血压亚急症 hypertensive urgencies,高血压亚急症,高血压亚急症是收缩压或舒张压急剧升高，无靶器官急性损害者，允许在几小时或几天内将血压降低。包括无并发症的急进性高血压患者及围手术期高血压患者。,高血压亚急症,指血压显著升高但不伴靶器官损害。 急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作 高血压3级伴视乳头水肿 先兆子痫 急性血管炎合并严重高血压 围手术期高血压 撤药综合征 药物引起的高血压 高血压严重鼻出血,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压亚急症的治疗原则,对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。 许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制 初