从抗菌药物的合理使用谈合理用药.ppt

,湖州市中心医院 健康大讲堂,从抗菌药物的合理使用谈合理用药,认识我吗？ 湖州市中心医院 药学部主任、主任药师,1.浙江省中西医结合学会临床药学专业委员会委员； 2.浙江省医学会临床药学专业委员会委员； 3.浙江省药学会 医院药学专委会 委员； 4.浙江省高级职务任职资格评审委员会专家库成员； 5.浙江省卫生厅药物评审药物经济学专家、医院药学专家； 6.湖州市药学会常务理事 学术工作委员会副主任； 7.湖州市药学会 医院药学专业委员会副主任委员； 8.湖州市医学会 临床药学专业委员副主任委员兼秘书； 9.中国现代应用药学杂志、湖州医学杂志编委； 10.湖州市药事管理质控中心副主任。 “浙江省优秀执业药师” “浙江省优秀医院药师”,什么是合理用药？,抗菌药物的合理使用,合理用药的误区,一、“合理用药”的内涵,更科学完整的定义： WHO. Nairobi 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础， 安全、有效、经济、适当地使用药物 。,目前合理用药的状况,1.抗菌药物 2.注射剂滥用 中药注射剂、输液 3.辅助用药 4.PPI 5.血液制品 6.激素 7.维生素 8.日常用药（补药） ,据统计我国每年因药物不良反应而入院治疗的 人数多达250万人，其中50万人是严重ADR。 每年死于药物不良反应的人数约有19.2万， 比传染病致死的人数还要高出数倍。40门诊 病人不需要使用抗菌药物；518的门诊病 人临床症状是药物不良反应；病人只获得 54.9的推荐医疗服务。,合理用药十大核心信息发布,一是合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施； 二是用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则； 三是购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买; 四是阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项； 五是处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用；,六是任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。 七是孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响； 八是药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效; 九是接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗; 十是保健食品不能替代药品。 -国家卫计委 2013年12月10日,二、抗菌药物合理使用 -超级细菌,宁夏的两名新生儿从未去过印度或巴基斯坦，这个耐药基因很可能产生于中国本土。耐药防控策略不能只关注在国外接受过医疗服务的人，而要更加关注因本土抗菌药不合理使用所产生的耐药性情况。 医学论坛报/肖永红,也可能是新闻炒作,超级细菌是什么东东？,1.2010年 8月11在柳叶刀 “1型新德里金属-内酰胺酶”（下称NDM-1）的超级耐药细菌. 2.产NDM-1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 。 3. 感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别 。 4.所有-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，特别是碳青霉烯类治疗无效 。几乎所有抗生素对其都束手无策。仅对多粘菌素、替加环素敏感. 5.产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南,超级细菌,抗菌药物-各领域广泛（不合理）使用,医院,护理院 诊所,托儿所,动物饲养,旅行,养殖业,种植业,潜艇,抗菌药物广泛应用，细菌耐药日益严重出现泛耐药的 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA和“超级细菌”,研究称我国地表水含68种抗生素 浓度远高于国外 2014年05月08日02:30 新京报,已有约68种抗生素在中国的地表水环境中被检出，而且被检出抗生素的总体浓度水平与检出频率均较高，其中一些抗生素在珠江、黄浦江等地的检出频率高达100%，有些抗生素检出的浓度高达每升几百纳克，工业发达的国家则小于20纳克。 文章称，我国每年大约生产1300种化学原料药及化妆品，其中抗生素类PPCPs年产量在3.3万吨以上，这可能是水环境中频繁检出高浓度抗生素PPCPs的重要原因。我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一，我国药物产量的70%是抗生素，这个比例在西方国家只有30%。 环保系统一名官员表示，我国地表水的确存在着抗生素和激素含量多的问题，他认为其主要污染来源是水产养殖业。 “鱼、蟹、虾等水产品一般都追求速度快，就放激素在饲料里。而且因为大规模养殖，为了防止生病，就放了很多抗生素，就影响到了水体。”,细菌耐药是人类健康面临的巨大挑战！,病原菌耐药性的持续增强对人类健康构成巨大威胁,开发新抗菌药物的速度远远赶不上细菌产生耐药的速度,抗菌药物后时代来临 ?,限制不合理使用 优化抗菌治疗,紧迫!,提高疗效 节约医疗费 减低和预防耐药发生,2011年世界卫生日的主题是（ 4月7日）,17,1.世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001） 2.预防抗菌药物耐药性运动（2003） 3.抗菌药物临床应用指导原则（2004） 4.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15) 5.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2) 6.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.23) 7.普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 8.剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿） 2009.11 9.关于做好“超级细菌”应对工作的通知（2010.8.20） 10.全国抗菌药物联合整治工作方案2010.12.27） （卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部） 11. 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （2011.2012、2013） 12.医疗机构抗菌药物管理办法（2012年8月1日实施） 13. “三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标 (2011.4.18 ) 14.万古霉素临床合理应用中国专家共识 （2011.9.8） 15.2014年4月21国卫办医函2014300号 关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 。,抗菌药物合理使用有关法规,关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函2014300号,一、持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 （一）继续落实2013年抗菌药物管理各项要求。 （二）加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。 （三）不断提高抗菌药物临床应用管理水平。 二、注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平 （一）建立健全抗菌药物临床应用管理制度。 （二）提高医务人员合理应用抗菌药物能力。 （三）增强医务人员和患者合理用药意识。 （四）利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监管。 三、加强评价确保取得实效,抗菌药物临床应用专项整治活动,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,细菌,机体、抗菌药与细菌间的相互作用-和谐社会,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,简述如何正确使用抗菌药物,抗感染治疗选择是临床上最困难的决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PAE） 静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药） 病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用） 没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析） 用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,加强综合治疗措施！,积极引流; 营养支持; 增强患者免疫功能; 加强基础疾病的处理 ; 维持身体内微生态平衡； 手卫生，消毒； 净化，隔离； ,经过三年的整治取得成效：,住院患者抗菌药物使用率从75%降到60% 门诊患者抗菌药物处方比例从40%降到20% 抗菌药物使用强度从98降到55DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物从100%降到30% 三级医院品种数从100控在50， 二级医院品种数从89控30,合理用药几个误区,三,应用新药要慎重 用药治病，人命关天 不能跟着广告走 应用经过长久考验的老 药疗效更确实,求 新 市场上所谓的“新药”全是新的吗？ 新药名新成分 一种上市的新药一般需要 3-5年以上才能给予 比较正确的评价。,求 洋 *我国是一个药品原料生产大国， 谨防假洋药。（深海鱼油） *有些药品的作用与剂量存在着 较大的种族差异。 *国人用洋药剂量必须 重新摸索,求 贵 药品的疗效不依价格而定， 须看是否对症下药。 市场经济条件下， 华丽包装高质量 合理用药高效无毒 方便价廉,药品（种） 不良反应（） 5 以下 10-20 5-10 50-60 10-15 60-80 15以上 80-100,求 多 品种越多，药物不良 反应发生率越高,滥 用 保 健 药,补药不可滥用，药补不如食 补，应本着缺什么补什么，气虚 补气，血虚补血，脾虚补脾， 肾虚补肾，不可滥补、过补。 “ 一日过补，十日不复”。,最近，芬兰政府出资4300万美元做一項大型维生素试验，参加人数2.9万人，观察 5 8年。结果：服用维生素A和E组与安慰剂对照组比，死于癌症，维生素组比对照组高18%，死于心脏病，维生素组比对照组高50%。,中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。,中药无毒吗？,请人们牢记，是药三分毒！,1.近年来，国内外均有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其中有雷公藤、马兜铃、木通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君子、益母草、胖大海，一般服药一天至数周，初始明显胃肠反应，很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症，重者死亡。 2.近年来研究发现，对心脏有毒性的中草药：附子、乌头、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等含有强心甙；罗布麻、夹竹桃等可致心律失常. 3.水解后可析出氢氰酸抑制呼吸中枢，重者可立即致死。如白果(银杏)、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黄、代赭石含有砷类；密陀僧含铅;轻粉、朱砂含汞类；经常服用含上述成分的中成药，即可重金属中毒。,药物与饮食,如何才能合理用药，走出误区？,（一） 严格掌握用药指征，用药要少而精 （二）掌握好最佳的用药剂量 （三） 掌握好用药最佳时间 （四）要循证用药 （五）加强对药物作用的自我监管，争取全程安全达标 （六）重视非药物治疗 （七）保管好你的疾病及用药资料 （八）定时整理你的药箱, 严格掌握用药指征，用药要少而精,有相互干扰作用的药慎用。 可用可不用的药不用。 提倡五种药以下的原则。 老年人是药物不良反应及药源性疾病的易感人群。 不滥用抗生素、激素、解热镇痛药 （水杨酸类、布洛芬）镇静催眠药 （巴比妥类、安定）。, 掌握好最佳的用药剂量,从最小剂量开始，个体化给药 注意微调 逐渐加量 病情稳定 逐渐减量 尤其对高危药物更须小心谨慎（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、睡眠药、麻醉药、消炎镇痛药等），该类药物治疗剂量接近中毒剂量。, 掌握好用药最佳时间,按照生理、病理、药理节律合理用药。 按照吸收、作用最佳时间给药： 洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质 激素6-8时给药，抗高血压药要峰 前给药。 对胃肠刺激性较大的药饭后服： 抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、 阿斯匹林。,掌握好用药最佳时间,饭前服的药： 助消化胃蛋白酶合剂； 抗酸药乐得胃； 抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍 类（拜糖平须与食品同服）； 利胆药（利胆灵、利胆片）,掌握好用药最佳时间,睡前服的药： 睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、 抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、 钙剂。 按时（根据半衰期）给药如 抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。,遵循最先进科学证据用药，享受最先进、最科学的医疗卫生服务。选择经科学验证，确实有效，副作用最小，价格低亷，服用方便，改善远期预后的精品。,（四）要循证用药 不要凭经验用药， 更不要看广告用药,（五）加强对药物作用的自我监管 争取全程安全达标,抗心律失常药： 注意经常测量心率（脉搏） 、心律及心电图。 抗血压药： 注意测量血压。 降糖药： 定时测量血糖