ARB用于合并CKD的高血压.pptVIP

,谈ARB治疗CKD合并高血压,病例基本信息,现病史,背景资料,体格检查,辅助检查,诊断,降压药处方,耐受性及安全性评价,治疗效果,140mmHg,60mmHg,动态血压监测1,140mmHg,60mmHg,动态血压监测2,总血压控制情况（2013.2.6-2014.4.28）,140mmHg,90mmHg,肾功能情况（2013.2.6-2014.4.28）,250mol/L,200mol/L,24小时尿蛋白测定,室间隔厚度（2013.2.6-2014.4.28）,2013.2.4,2014.1.4,单位：mm,15mm,11-12mm,左室舒张末期长径（2013.2.6-2014.4.28）,2013.2.4,2014.1.4,单位：mm,82mm,71mm,心脑血管事件发生情况（2013.2.6-2014.4.28）,合并高血压患者比例(%),93%,87%,63%,0,20,40,60,80,100,74%,54%,血管性 肾病,糖尿病 肾病,多囊 肾病,慢性 肾盂肾炎,肾小球 肾炎,多数CKD患者合并高血压,Natalia Ridao ,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16Suppl:70-73.,多种类型的CKD患者高血压发生率均达50%以上,50%,22,高血压是导致ESRD的重要原因,Nippon Jinzo Gakkai Shi. 2008;50(4):488-98.,肾小动脉硬化已成为西方国家终末期肾脏疾病( end stage renal disease , ESRD ) 的第二大原因,高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素,血压升高,肾动脉痉挛，血流量降低,肾小球动脉硬化，表现为轻中度肾缺血,缺血直接导致肾小球和肾小管功能的损害，最终出现肾功能衰竭,缺血激活局部RAS系统，引起肾单位内高灌注，导致肾小球系膜细胞增殖，纤粘连蛋白(FN)，层粘l连蛋白(LN)等合成，使细胞外基质增加,肾功能衰竭,付治卿, 等. 临床荟萃2004, 19(8): 469-471 Bakris GL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009, 4: 517-519,24,ARB+ACEI？,优化联合治疗CKD高血压,肾性高血压 联合治疗策略的选择,RASI+利尿剂？,CCB+RASI？,= AT1 受体,= AT2 受体,入球动脉,出球动脉,以AT2为主,以AT1为主,RASI延缓肾损害进展的机制,改善肾脏血流动力学 降低血压，间接改善肾小球内的“三高” 扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出扩入，直接降低肾小球内“三高” 阻断Ang的致肾小球硬化作用 减少蛋白尿 降低肾小球跨膜压力 调节肾小球基底膜硫酸类肝素 合成，降低对大分子的通透性 减少足细胞VEGF表达 改善内环境和循环功能 提高机体对胰岛素的敏感性 改善心功能,高血压= 外周血管收缩,CCB,外周血管舒张引起血压下降,醛固酮水平增高,Ang增高,血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS,ACEI/ARB,外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压,抑制外周血管平滑肌收缩,CCB 与RASI联合作用互补,J Hum Hypertens 2002; 16: 75-78 Am J Hypertens 2004; 17: 793-801,CKD高血压患者需联合降压,高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease.,28,ASCOT-BPLA研究：联合降压方案 CCB+ACEI降压效果优于受体阻滞剂+利尿剂,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,时间 (年),基线,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,阿替洛尔 苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利,137.7,136.1,79.2,77.4,组间平均差异 1.9,末次随访,组间平均差异 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,Lancet 2005; 366: 895906.,ASCOT-BPLA研究,ASCOT试验：无论患者基线状况如何，CCB+ACEI组患者均受益更多,2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.,CCB+ACEI更优,受体阻滞剂+利尿剂更优,ACOMPLISH研究：CCB+ACEI降压效果优于ACEI+利尿剂,mm Hg,月,患者数,ACEI / HCTZ n=5733,CCB / ACEI n=5713,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,组间血压差值0.7 mmHg P0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008.,早期干预白蛋白尿， 可更有效延缓eGFR下降,Gansevoort RT, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8,SBP降低 肾衰事件降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,血压降低使肾衰事件降低,严格控制血压延缓肾功能恶化,更严格的血压控制延缓GFR的下降。,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,130/85mmHg,140/90mmHg,未经治疗的 高血压,平均动脉压（mmHg）,GFR的下降速度（每年ml/min）,34,收缩压,舒张压,P=0.0025,P=0.0164,NICE-combi研究：拜新同联合ARB降压达标率优于ARB单药增加剂量,血压达标比率（）,拜新同联合ARB ARB增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,CCB拥有最多联合治疗方案,CCB,ARB,噻嗪类利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,ACEI,ESH/ESC 2007,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益 ；实线代表普通高血压人群首选的联合用药,36,Cardiol-sis研究： 强化降压显著降低次级终点发生率,次级终点： 全因死亡 心梗 卒中、TIA、 需要住院的心衰 心绞痛 新发房颤 冠脉再通 外周动脉阻塞 需透析的肾衰,37,HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89),P=0.01,心血管高危的糖尿病患者,2010年最新发布ACCORD试验结果 强化降压进一步减少卒中41%,ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg，获益更多。,N Engl J Med 2010;362:1575-85,ARB+ACEI,优化联合治疗CKD高血压,肾性高血压 联合治疗策略的选择,RASI+利尿剂,CCB+RASI,Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35 Journal of Hypertension 2007, 25:17111718 Lancet 2009; 374:525533 N Engl J Med 2010;362:1575-85,氯沙坦钾片维持并改善冠心病患者肌酐水平，保护肾功能（与INSIGH