课件：妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略.ppt

传播新指南 解读新规范 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略,2019,-,1,指南目录,1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 2.临床甲状腺功能减退症 3.亚临床甲状腺功能减退症 4.单纯低甲状腺素血症 5.甲状腺自身抗体阳性 6.产后甲状腺炎 7.妊娠期甲状腺毒症 8.碘缺乏 9.甲状腺结节和甲状腺癌 10.先天性甲状腺功能减退症 11.妊娠期甲状腺疾病筛查,2019,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化 妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读 临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治 妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,2019,妊娠期母体甲状腺激素的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,2019,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1),2019,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2),2019,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3),2019,妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4),2019,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,2019,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,2019,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化 妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读 临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治 妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,2019,妊娠期甲状腺疾病的发生率,据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括： 临床甲状腺功能减退 亚临床甲状腺功能减退 临床甲状腺功能亢进 亚临床甲状腺功能亢进 低甲状腺素血症 甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,甲状腺疾病对妊娠的影响,流产、死胎、宫内生长受限、早产； 妊娠高血压、胎盘早剥； 贫血；血脂和血糖代谢异常； 产后出血；,妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险,Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60% Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22% Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险,胎儿不良结局 入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相对风险)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局 早产（34周） 胎盘早剥,-,妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率,国内研究，共纳入756例孕早期妇女。,Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of print,-,亚临床甲减孕妇 后代智力和运动发育评分显著减低,在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,-,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。,-,甲状腺自身抗体阳性的 辅助生殖妇女的流产风险增加2倍,4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入1098例接受辅助生殖的妇女,Toulis KA, et al. Eur J Endocrinol, 2010; 162: 643-652,-,评分,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期,妊娠第17周,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害,-,高危人群筛查？,普通人群筛查？,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,国内研究：应用高危人群筛查策略 超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .,应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查,推荐级别：B,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由,指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,妊娠期参考值分为以下两类： 本医院或者本地区的妊娠期参考值 指南推荐的参考值,-,指南推荐: 建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,-,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 2. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,-,小 结,甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一 妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响 指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标,-,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化 妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读 临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治 妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,妊娠期临床甲减的诊断标准,2019,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,2019,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,2019,亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,2019,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,2019,妊娠期临床甲减的治疗目标,2019,妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量,2019,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法,L-T4的起始剂量：50-100g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标 对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量,2019,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常 具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L,2019,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,2019,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,2019,TPOAb阳性的诊断标准,2019,甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足,2019,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4治疗,2019,小 结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗 单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。,2019,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化 妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读 临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治 妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,2019,妊娠期甲状腺毒症的诊断,2019,妊娠甲亢综合征的诊断标准 与GD的鉴别诊断,妊娠甲亢综合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 SGH需要与Graves病鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿大、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,-,孕妇TRAb滴度的意义,孕妇TRAb滴度的意义（1） TRAb滴度升高提示有并发症发生,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（2） 妊娠Graves病需监测TRAb的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,孕妇TRAb滴度的意义（3） 及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义（4） 妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,促甲状腺激素受体抗体检测,Graves病 辅助诊断,Graves病 治疗监测,孕期 风险评估,TRAb检测的临床意义,-,妊娠甲亢综合征的治疗,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,控制妊娠期甲亢的药物选择,妊娠期甲亢的控制目标,小 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查 实验室检查是诊断SGH的重要手段，TS