课件：牛晓艳：脑瘫评估.ppt

脑瘫儿童康复评定与处方制定,康复医学,康复治疗 康复评定 康复评定是用客观的方法对患者进行多方面、多层次的定量和定性评定，并解释其结果的过程 康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地评定功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和转归。,评定的重要性,康复评定是康复医学的核心技术 康复评定是制定康复计划前必须做的工作 康复评定是疗效评估的主要手段 康复评定是开展循证医学的唯一手段 康复评定是提高康复医学诊疗水平的重要手段，一定要重视！,治疗与评定一体化,评定 结论 (最终评定） 症状的 变化 变化,评定方法的类型,定性评定 定量评定 半定量评定（量表评定）,脑瘫儿童评定,1.评定的目的 了解患儿功能障碍（智力、言语、运动）的程度； 制定相应的康复计划； 评判康复治疗的效果； 判断预后。 2.原则 定期按照患儿的年龄，在安静的状态下，观察其运动能力，同时以询问的方式了解家庭养育情况，神经系统检查与运动能力的评估是关键。,评估间隔时间,小于1岁的孩子，至少3个月一次，最好每个月一次。 13岁的孩子，3个月一次； 36岁的孩子，接受康复治疗者3个月一次，观察者6个月一次。 6岁以上的孩子，观察者，一年一次。 目前项目内患儿2个月评估一次。,脑瘫儿童评估,第一次测试应该去脱鞋、辅助设备和矫形鞋等。如果平时孩子一直用矫形鞋和辅助设备，可以穿上后再测一次，不需要重复所有的测试。用矫形鞋和辅助设备后改变的分数应做标记，记下使用的矫形鞋和辅助设备。,评估要求,时间要求 完成一次评估要花4560分钟， 如果一次完成测试有困难，可以分成多个部分进行，必须在一周内完成。 场地要求 测试房间要足够大，温度适宜。 测试过程要求 a.逐项测试 b.测试时的尝试与指导 c.减少被测试情绪 d.给分要求 没有尝试去做的动作均记0分，任何 跳过的项目记0分。,推荐评估,与被测儿童、家长一起在测试场所交流或游玩35分钟，安定儿童的情绪，观察儿童的自发运动，询问儿童的日常表现，在测试纸上记录观察到的儿童的自发运动状况。,评定注意事项,a.进行身心全面评定 b.重视患儿的能力及潜在功能 c.正确判断原发损伤和继发障碍 d.判定是否存在癫痫、智力、视觉、听觉、言语障碍。 e.遵循循证医学的原则。 f.将评定贯穿于康复过程的不同阶段。,评定内容,1.身体状况评定 2.肌张力评定、肌力评定 3.关节活动度评定 4.反射发育评定 5.姿势与运动发育评定 6.感知认知评定 7. 其他评定,1.身体状况评定,一般状况评定 心理与精神状态 智力、言语交流评定,2.肌张力评定,肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础。 表现形式：静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。,肌张力增高 头背屈 角弓反张 下肢交叉 尖足 非对称性姿势,外翻或内翻 膝反张,异常肌张力表现,肌张力低下 蛙位姿势 对折姿势,改良Asworth痉挛评定,级别 评 级 标 准 0 无肌张力增高 1 肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM 终末呈出 现最小阻力或突然卡住 1+ 肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM后50%内 突然卡住，然后出现较小的阻力 2 肌张力较明显地增高：被动运动患侧肢体在大部分 ROM内均有阻力，但仍能比较容易地进行被动运动 3 肌张力现在增高：被动运动患侧肢体在整个ROM内均有阻力， 被动运动困难 僵直：患侧肢体呈僵直状态，不能完成被动运动,肌力评定,MMT肌力评定 级别 标准 0级 无肌肉收缩，为完全性瘫痪 1级 有轻度肌收缩，但不产生关节运动 2级 减重状态下能作关节全范围运动 3级 能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力 4级 能抗重力、抗一定阻力 5级 能抗重力，抗充分阻力运动,3 .关节活动度评定,关节活动度评定是在被动运动下对关节活动范围的测定。 决定因素：关节解剖结构的变化；产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；与原动肌对抗的拮抗肌（伸展）肌张力。,关节伸展度,检查项目 13月 46月 79月 1012月 内收肌角 400800 8001100 10001400 13001500 腘窝角 8001000 9001200 11001600 15001700 足耳跟试验 8001000 9001300 12001500 14001700 足背屈角 600700 600700 600700 600700,关节活动度,评定方法 （1）头部侧向转动试验 正常时下颌可达肩峰，肌张力高时阻力增大，下颌难以达肩峰。 （2）臂弹回试验 使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来屈曲位置。,（3）围巾征 将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线。 正常：新生儿不过中线，46个月小儿过中线 异常：肌张力低手臂像围巾围在脖子 上，无间隙。 肌张力高肘不过中线。,（4）腘窝角 小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。正常4个月后该角度应大于900。,（5）足背屈角 小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时背屈角减小，降低时足背屈角增大。正常412个月龄位00200。,（6）足跟耳试验 小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后该角度应为900。,（7）股角（又称内收角） 小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常时4个月龄后应大于900。,4、反射发育,原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。原始反射缺如、减弱、亢进或残存，都是异常的表现。,分类,脊髓水平 一般在妊娠28周至出生后2个月内出现并存在，包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反射、Moro反射、抓握反射等。 脑干水平 大部分中脑水平反射在出生时出现并且维持至出生后4个月，包括非对称性紧张性颈反射，对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射等。,中脑水平 大部分中脑水平的反应在出生时或出生后46个月出现并维持终生，包括各种调整反应。 大脑皮质水平 大脑水平的反应在出生后421个月出现并终生存在，皮质束水平的反应包括保护性伸展反应和各种平衡反应。,非对称性紧张性颈反射,当头部位置变化，颈部肌肉及关节的本体感受器受到刺激时，引起四肢肌紧张的变化。 6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一。该反射持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调等运动发育。,原始反射出现及消失时间,原始反射 出现时间 消失时间 Moro反射（拥抱反射） 出生时 6个月 手握尺反射 出生时 4个月 踏步反射 出生时 3个月 非对称性紧张性颈反射（ATNR） 生后2个月 4个月 对称性紧张性颈反射（TNR） 生后4个月 10个月 颈翻正反射 生后2个月 终生 躯干对躯干的翻正反射 712个月 终生 保护性伸展反射 6个月 终生,平衡反应,神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。 当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势。,坐位平衡反应,前方6个月左右出现，侧方7个月左右出现，后方10个月左右出现，终生存在 检查方法：小儿于坐位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。 反应：出现头部和胸部立直反应的同时，分别出现两上肢迅速向前方伸出；倾斜侧上肢立刻向侧方支撑、另一侧上肢有时伸展；两手迅速伸向后方做支撑动作。通过上述反应，保持身体的平衡。,跪位平衡反应,出生后约15个月左右出现，维持一生。15个月以后仍为阴性者，提示神经反射发育迟滞 检查方法：小儿取跪立位，检查者牵拉小儿的一侧上肢，使之倾斜。 反应：头部和胸部出现调整，被牵拉的一侧出现保护反应。对侧上、下肢外展，伸展,立位平衡反应,前方12个月左右出现，侧方18个月左右出 现，后方24个月左右出现，终生存在 检查方法：小儿于站立位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。 反应：小儿为了维持平衡，出现头部和胸部立直反应以及上肢伸展的同时，分别出现腰部向前方、左右方向、后方弯曲以及脚向前方、左右方向、后方迈出一步。,平衡反应出现及存在时间,名称 出现及存在时间 名称 出现及存在时间 仰卧位倾斜反应 6个月终生 坐位倾斜反应 后方 10个月终生 俯卧位倾斜反应 6个月终生 跪位倾斜反应 15个月终生 膝手位倾斜反应 8个月终生 立位倾斜反应前方 12个月终生 坐位倾斜反应前方 6个月终生 立位倾斜反应侧方 18个月终生 坐位倾斜反应侧方 6个月终生 立位倾斜反应后方 24个月终生,GMFM88量表的组成,GMFM88共有88项，内容分为五个能区，每项原始分为3分，总原始分为264分。 A.卧位与翻身能区：计17项，总原始分为51分。 B.坐位能区：计20项，总原始分为60分。 C.爬和膝立位能区：计14项，总原始分为42分。 D.立位能区：计13项，总原始分为39分。 E.行走与跑、跳能区：计24项，总原始分为72分。,GMFM-88项量表的作用,跟踪观察脑瘫患儿粗大运动功能发育情况，分析和预测不同类型、不同程度及发育轨迹和结局。 判断各种干预和治疗方法对脑瘫患儿粗大运动的影响。 促进脑瘫患儿运动发育和运动控制的研究。 可和其他量表进行平均效度分析。,应用的工具,测试场所的地板 要求表面光滑，质地较硬的地板。 地板上画线与圈 垫子 厚1cm，面积1.2cm2.4cm。 玩具 一只手或两只手能触到，高约10cm。 凳子 小于90cm的小椅子，大长凳。 平行棒 秒表 大的物品或玩具 如足球大小的球。 阶梯,评分标准,每一项都为4级评分，具体标准如下： 0分：完全不能进行要求的动作。 1分：可完成动作的一部分，完成动作的10%以下。 2分：部分完成动作，可完成1动作的090。 3分：可全部完成。,评分结果计算方法,各能去百分比的计算方法 各能区百分比=(能区所得总分能区原始分100% 例如：卧位翻身能区得分为17分，除以该能区的原始分51 分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。,总百分比 总百分比=每个能区的原始分与各自总分相除，乘以100%之后再除以5。 例如：卧位翻身能区得分30分，除以51再乘以 100%为58；坐位能区得分为25分，除以60再乘以100%为41；爬与膝立位能区得 分为8分，除以42再乘以100%为19；立位能区得分为2分，除以39再乘以100%为5；行走与跑、跳能区得分为0分；58+41+19+5+0=123再除以5，总百分比为24.6。,ADL评定,进食 更衣 个人卫生（洗漱） 入厕 移动 社会交往,功能独立性量表（FIM),FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。 126分=完全独立；108分125分=基本独立；90107分=有条件的独立或极轻度依赖；7289分轻度依赖；5471分中度依赖；3653分=重度依赖；1935分=极重度依赖；18分=完全依赖。,7分：完全独立完成任务； 6分：有条件的独立完成任务； 5分：在监督或提示下完成； 4分：最小程度的依赖辅助完成（自己完成7599）； 3分：中等程度的依赖辅助完成（自己完成5074）； 2分：最大程度的依赖辅助完成（自己完成少于 2549）； 1分：完全依赖辅助完成（低于25)。,Peabody量表,PDMS-2是专门测试儿童运动发育的评价量表，用于评测儿童的运动能力，并有相配套的运动训练方案。 适用范围06岁 由6个分测验组成：反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉-运动整合 结果以粗大运动商、精细运动商和总运动商表示。,Gesell发育诊断法,( Gesell Developmental Scales) 适用年龄： 03岁 46岁 项目总数： 514 97 能区分布： 适应行为 大运动行为 精细动作行为 语言行为 个人社交行为,关键年龄,4周、16周、28周、40周、52周、18月 24月、36月 4周：仅能预测巨大的异常以及高危因素 28周：早期发现发育落后的恰当时期 40周：评价和研究的最佳时期,备注,记录方法,H 历史 由家长提供 O 观察 由检查者观察,记录符号,“+ ” :表示小儿表演的行为模式能在一次或多次场合很好的完成 “”：在此项目上，小儿不够成熟，对模式不能表现 “”：碰巧完成的模式或刚出现还不够完善的模式 “+”：更为成熟的模式 （N）：暂时模式完全被成熟模式所取代 以下记录在“H”栏： （R）:拒绝，不包括因难度大小儿拒绝 （A）：异常，指表达模式的方式异常 （D）:残疾，如听觉障碍导致语言能力低 （X）:遗漏的 （？）：记不清楚,精细运动功能评定量表,适用于03岁脑瘫患儿，量表分为5个方面，45个项目。 A.视觉追踪（7项） B.上肢关节活动能力（8项） C. 抓握能力（8项） D.操作能力（10项） E.手眼协调能力（12项） 每项为03分共4个等级。原始分满分为135分，通过查表可以换算具有等距特性的精细运动能力分值，得分范围0100分。,丹佛发育筛查量表,丹佛发展筛选测验是美国丹佛学者弗兰肯堡(W.K.Frankenburg)与多兹(J.B.Dodds)编制的，是目前美国托儿所、医疗保健机构对婴幼儿进行检查的常规测验。DDST的检查对象为出生到6岁的婴幼儿， 由104个项目组成，分为四个能区： 个人-社会 精细动作-适应性 语言发育 大运动,丹佛发育筛查测验（大运动能区）,小于1岁的早期评估,随着医疗水平的提高，NICU的建立，早产儿、低出生体重儿死亡率明显下降，但存活者中约有10-20留有不同的神经系统后遗症，如脑性瘫痪等。 脑瘫的诊断主要依靠病史及体格检查（1岁以后），其早期发现、早期干预极其重要，而CT、BAEP等常规的检查不能早期发现。,最早的评估,在国外，广泛应用于高危新生儿的临床随访之中，GMs作为一种非侵入性、非干扰性的新型神经运动评估手段，操作简便，经济投入少，适于在我国应用和推广。但在我国临床应用并不普遍。,1.GMs定义：是指整个身体参与的运动,臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与 2. 所需器材：摄像头、电脑、录像软件、GMs软件 3.获得评估资质,4.GMs评估方法:先用摄像机记录全身运动, 评估者通过播放录像, 分析运动模式，对录像进行评估 5.GMs检查的时间： 扭转运动阶段：出生后3天到妊娠周龄44周 不安运动阶段：妊娠周龄49周到55周。,GMs的意义,1.特异性、敏感性高。 2.脑瘫筛查时间提前6-12月，集中精力对筛查出的异常患儿进行早期干预，提高预后。 3.对排除在外的高危儿节省社会资源、缓解家长焦虑情绪。 4. GMs在脑瘫诊断方面有很好发展前景,技术方法,适应对象： 早产儿 HIE围产期窒息高胆红素血症足月小样儿持续性低血糖 颅内出血 中枢神经系统感染正常儿童筛查保健,结果解释,妊娠周龄：从末次月经到GMs录制的时间 GMs结果分类： 1.扭转运动阶段（出生到妊娠周龄44周）:扭转运动、单调性扭转运动、同步-痉挛性扭转运动、混乱性扭转运动。 2.不安运动阶段（妊娠周龄49周到55周）：不安运动、异常性不安运动、不安运动缺乏,处方制定,处方内容: 1、智能 2、生活自理 3、社交 4、情绪 5、运动功能 6、频率、强度、时间,评估流程,1、评估小组建立（治疗小组） 2、小组成员的分工 3、评估结果的分析 4、远近目标 5、具体实施,案例分享,余某 ，男，7岁，痉挛型双瘫。孕28周生产，双胎（大），无窒息及其他病史。独站数秒，不能