妊娠期高血压疾病ppt课件

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy),杨燕,是妊娠特有疾病 以全身小动脉痉挛为基本病变 本病常发生在妊娠20周后，以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床表现，严重者抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以及母婴死亡。流行病学调查结果，低体重儿死亡率134.29，是正常体重儿的15倍。仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因 妊高征发生率10.32%（86年）9.4%（88年）,病因,基本病变：全身小动脉痉挛 不清。研究者提出了种种学说来对病因进行解释。 一免疫学说: 1.夫妇HLA相关性 2.母体产生的特殊免疫抗体不足 3. TH/TS比值上升 4. IgG及补体C3.C4均明显减少,二. 胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）: 1.子宫张力增高 2.孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适应子宫-胎盘需要的情况 三. 血管内皮细胞受损: 血管舒缩因子比例失衡 ET（内皮素） TXA2（血栓素A2） NO EDRF(内皮源性舒张因子) PGI2（前列环素）,四. 遗传因素 五 营养缺乏: 低蛋白血症 钙 镁 锌缺乏可引起血压升高, 而妊娠易引起母体缺钙, 导致妊娠期高血压疾病的发生, 而补钙降低其发生. 六. 胰岛素抵抗: 高胰岛素-NO 前列腺素E合成减少-血管阻力增加,妊娠期高血压疾病易发因素：,1年轻或高龄初产妇 2营养不良, 如贫血. 低蛋白血症者 3季节变化过大或寒冷季节 4文化程度较高、精神紧张者, 或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者,5身材矮胖、体重指数0.24者，低社会经济状况 6合并慢性缺氧及代谢性疾病者（高血压、肾炎、糖尿病、营养不良等） 7有高血压家族史或妊娠期高血压疾病史者 8双胎、羊水过多、巨大儿等引起子宫张力过大者。,病理生理变化,全身小动脉痉挛 缺血 脑-点状出血 视网膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗，凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC,分类及临床表现：,妊娠期高血压： BP140/90mmHg,妊娠期首次出现，产后12周内恢复正常，尿蛋白（-），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期： 轻度：BP140/90mmHg,孕20周以后出现, 伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+），少数伴有上腹不适，头痛等症状,重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体胡脏器功能不全或胎儿并发症。出现以下任一情况：BP 160/110mmHg，尿蛋白 5g/24h或随机尿蛋白（3+） ，血肌酐106umol/l，少尿，血小板100109 /L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高，低蛋白血症伴胸腔腹腔积液，持续性头痛或视觉障碍或其他神经症状，持续性上腹不适，心力衰竭、肺水肿、胎儿生长受限、羊水过少，34周前发病。,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h ；高血压孕妇妊娠20周以前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100 109 /L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表,重度子痫前期临床症状和体征： 收缩压 160-180mmHg，或舒张压 100mmHg 24小时尿蛋白 5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500毫升 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少，凝血功能障碍 肝功能障碍血清ALT或AST升高 胎儿生长受限或羊水过少 中枢神经系统功能障碍，精神状态改变，脑血管意外 症状提示显著的末梢器官受累（头痛 视觉障碍 上腹部或右上腹部痛） 胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥,子痫,子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可以发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71，产时子痫与产后子痫占29。,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，其间患者无呼吸动作。此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。 子痫： 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释（注意与癫痫抽搐鉴别）,诊断,一、病史询问 1了解孕前或孕20周前有无高血压、蛋白尿及水肿。 2有无高血压史、家族史、肾炎、糖尿病史 3有无妊娠期高血压疾病好发因素：体形、年龄、季节、羊水过多、多胎、巨大儿,二、临床征象： 1血压：休息一段时间再测，如140/90mmHg 可诊断 2蛋白尿：最好取中段尿，最好24小时蛋白定量，若300mg/24h，可诊断。反映了肾血管痉挛或全身痉挛的情况 3水肿：+ +，注意体重增加0.9Kg/W（隐性水肿）应了解水肿的原因(妊高征、下腔静脉血流回流受阻、营养不良、贫血等),4自觉症状：头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐、上腹胀痛，一旦出现症状，诊断重度子痫前期，及时处理 5抽搐昏迷：子痫 三、辅助检查： 1眼底检查：视网膜小动脉痉挛情况反映了体内主要器官特别是脑内小动脉痉挛情况。故眼底小动脉改变可反映妊娠期高血压疾病的严重程度。,2血液检查：目的有两个 了解有无血液浓缩情况，有无凝血机制异常 红细胞压积、Hb、全血粘度、血液粘度、血常规、出凝血时间、严重者测DIC检查(凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验3p试验), 了解有无凝血功能异常。,3肝肾功能检查：肝：转氨酶 肾：肌酐、尿酸 电解质：酸碱平衡 4其他：心电图、胎儿成熟度检查等 妊娠高血压疾病的诊断从病史、体征、试验室检查确定后，应考虑分类。,鉴别诊断：,1. 与原发性高血压及肾炎鉴别(见表),2子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形、脑出血、癔症、低血糖、糖尿病所致的酮症酸中毒或高滲性昏迷等鉴别。,对母儿的影响：,1对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病：HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高 2对胎儿的影响：可致胎盘功能减退：胎窘、IUGR 、死胎、死产、早产、新生儿死 亡。,预防：,预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率 1定期产前检查及时发现异常，注意对可能存在的诱因的充分认识。 2妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进行预测） （1）平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压2）3 MABP11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病,（2）转身试验（ROT）左侧卧测BP后，子宫对腹主动脉压迫解除，而仰卧时存在， 仰卧舒张压左侧卧舒张压20mmHg时为阳性，有发妊娠期高血压疾病可能。 （3）血液流变学试验：低血容量（Ht35%）血液浓缩,粘稠度升高，全血粘度3.6、血浆粘度比值1.6 ，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向 （4）测定尿Ca/Cr比值，如0.04有预测妊高征的价值,预防,1、建立健全妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。 2、加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生知识，自觉产检。 3、指导孕妇合理饮食与休息 4、补钙：12g/日,处理：,1妊娠期高血压： 休息、左侧卧位，夜间休息不好可适当加镇静剂，门诊随访观察，一般不限盐。 2子痫前期： ： 住院治疗，原则：解痉、镇静、降压，适当扩容及利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。 （1）解痉：介绍硫酸镁（25%）,原理： 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。 有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。 临床应用MgSO4治疗, 对宮缩和胎儿均无影响。,用药指征： 1 控制子痫抽搐及防止再抽搐： 2 预防重度子痫前期发展成为子痫： 3 子痫前期临产前用药预防抽搐。 A用法：用药原则：短期内使血Mg+浓度达到峰值。,负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.缓推（小于10分钟，不易掌握） 可采用25%MgSO420ml（5.0g）+5%GS100ml iv（大于1小时） 维持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000 ml ，维持12小时，每小时滴入11.5g，全日1520g，不超过总量30g。 按以上原则可连续两日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。,B毒性反应：正常血Mg+正常0.75mmol/L，治疗有效1.73mmol/L，3mmol/L中毒症状，7.5mmol/L心跳骤停, 危及生命。 主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热中毒时首先出现的是膝反射消失。 C注意事项： 观察： 1膝反射：存在 2呼吸 不少于 16次/分,3尿量 不少于25ml/小时（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg+蓄积中毒。 4MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推， Ca+Mg+对抗, 能争夺神经细胞上的同一受体, 阻止Mg+继续结合, 防止中毒反应进一步加重。 （2）镇静： *常用 地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。,5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。 *哌替啶 100mg im. Qd *冬眠合剂 号（哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500ml ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（510分钟推完）余2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用，有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。,（3）降压： 降压药物使血压下降，但同时减少了重要脏器、特别是胎盘的血容量，可危及胎儿，一般仅以解痉、镇静即可起到降压效果，但对静脉压太高（110mmHg）可以降压药治疗。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,肼屈嗪（首选）能降低血压，但尚能增加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病心力衰竭者不宜应用此药。 用法：10-20mg bid-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt，维持舒张压在1213.3Kpa（90100mmHg） 拉贝洛尔: 为水扬酸氨衍生物, 肾上腺素能、受体阻断剂, 并能直接作用于血管, 降低血压, 不影响子宫胎盘血流量, 对孕妇及胎儿心率无影响。 副反应: 头痛、颜面潮红,用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后改为100mg bid 硝苯地平（心痛定）舌下含化10mg tidqid 24h量不超过60mg ，Ca+拮抗剂，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力, 扩张冠状动脉，使血压下降。 尼莫地平 用法：2060mg口服，每日23次；或2040mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次。 甲基多巴: 为中枢性降压药, 兴奋血管运动中枢的受体, 抑制外周交感神经, 使血压下降, 妊娠期使用效果好。 用量:250-500mg tid或250-500mg+10%GS500ml ivgtt qd, 硝普钠 不宜妊娠期使用, 因为药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内, 并保持较高的浓度, 其代谢产物(氰化物),毒害胎儿。分娩期或产后血压过高应用其他药效果不佳时才用。 用量:500mg+10%GS1000mlivgtt缓滴, 不超过72h 卡托普利 （开普通）: 为血管紧张素转换抑制剂,降压效果良好, 不影响肾血流量, 但降低胎盘血流量，产后用，用量:12.5-25mg tid,（4）扩容： 原则： 合理扩容：指征：血细胞比容Ht35，全血粘度比值3.6，血浆粘度 比值1.6,尿比重1.020 扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时扩容），先扩容不行。 禁忌证: 心血管负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容禁忌。,扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量，防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。 扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷 （5）利尿药物：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血浓缩，加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。,1呋塞米（ 速尿）：利尿作用快且强, 对脑水肿、无尿或少尿, 及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好 用量:2040mg+25%GS20ml iv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。 2甘露醇：为渗透性利尿剂, 利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。 20%甘露醇250ml ivgtt快速，1520分钟滴完。,用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时, 妊高征心力衰竭、肺水肿者