心外科小讲课-风湿性瓣膜病的外科治疗与护理课件

风湿性瓣膜病的外科治疗与护理,心外科 杜瑾,一 解剖知识和病理生理回顾,一 解剖知识和病理生理回顾,风湿性心瓣膜炎症所遗留下来的以心脏瓣膜损害为主的一种心脏病,简称风心病。,风心病概述,是心瓣膜病中最常见的类型 是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病 20-40岁年龄组，以女性多见 病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣最常受累 瓣膜双病变和联合瓣膜病变,正常心脏瓣膜的解剖及生理, 二尖瓣：位于左心房与左心室之间，由两个瓣叶 组成 ，分别称为二尖瓣前瓣（大瓣）和 二尖瓣后瓣（小瓣）。 三尖瓣：位于右心房与右心室之间，由三个瓣叶 组成，分别称为三尖瓣前瓣、隔瓣和后 瓣。,正常心脏瓣膜的解剖及生理,主动脉瓣：位于 由三个半月形瓣叶组成，依其 在心脏上的解剖位置及与冠状 动脉开 口的关系被命名为左冠瓣、右冠瓣、 无冠瓣 肺动脉瓣：位于右心室与肺动脉之间，由三个半 月形袋状瓣膜组成，分别为前、左、 右瓣。,正常心脏瓣膜的解剖及生理,瓣叶是由心内膜构成的薄片，主要为致密的 结缔组织，其功能是防止血液逆流，相当一个单向 的活瓣。当瓣膜发生病变而不能正常启闭时，使心 脏的功能受到损害。,正常心脏瓣膜的解剖及生理,左心室,主A及其分支,全身毛细血管,上下腔V及其属支,收缩,右心房,右心室,收缩,肺A及其分支,肺泡毛细血管,肺V及其属支,左心房,O2、营养物质,CO2、代谢物,组织细胞,O2,CO2,肺泡,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,二尖瓣狭窄：表现为前后瓣叶交界区的炎性增生粘 连、腱索的融合以及瓣叶的增生，钙 化及活动受限。 二尖瓣的瓣口面积：46cm2 轻度狭窄：1.52.5cm2 中度狭窄：11.5cm2 重度狭窄：1cm2 导致：舒张期左心房血液不能顺利流入左心室，左心 房血液淤滞，左心房逐渐增大，左房压升高，左 房淤滞严重，肺动脉压明显升高。,二尖瓣狭窄 病理生理,压力增高肺循环,右心室后负荷过重,长期肺瘀血,临床表现,“二尖瓣面容”:双颧绀红,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣叶穿孔、瓣下腱索挛 缩、腱索断裂（二尖瓣脱垂） 、增厚的瓣叶挛缩二尖瓣叶的 游离缘对合不拢，形成裂隙。 导致：在心脏收缩期，部分血液反流入左房内（ 反流量多少取决于关闭不全的程度），使 左房容量增大，压力增高，长期病变使肺 静脉及肺动脉压力升高，肺静脉淤血。,二尖瓣关闭不全,心室收缩时 两瓣叶不能 紧密闭合,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,主动脉瓣狭窄：瓣膜局部产生炎性水肿、淋巴细 胞浸润和瓣叶组织的血管化、瓣 叶增厚、三个瓣 联合处的增生性 粘连融合及瓣叶的挛缩。 主动脉瓣瓣口面积：24cm2 轻度狭窄：2.0cm2 重度狭窄：1.2cm2 导致：左心室射血阻力增加，升主动脉与左心 室 的压力差加大，造成左心室每搏输出 量减 少，心腔残余量增加，左室舒张末 期压力增高及左室扩大，最终出现左室 充血性心 力衰竭。,主动脉瓣狭窄临床表现,三联征 呼吸困难 心绞痛：心肌缺血 晕厥：脑缺血,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,主动脉瓣关闭不全：瓣叶增厚、挛缩、穿孔及舒 张期瓣叶对合不拢。 导致：左室舒张期反流，左室舒张末期容量负 荷增加及左室舒张末压增高，随着病情 的发 展，甚至成巨大左心室，最终出现 左室功 能衰竭，机体无法获得足够的血 液供应。,主动脉瓣关闭不全,风心病并发症,、心力衰竭：晚期常见和主要致死原因 、心律失常:心房颤动最常见 、血栓栓塞：左房扩张+淤血（脑栓塞） 、感染性心内膜炎 、肺部感染 、心脏性猝死,病例：,患者，孟凡巨，男，43岁。主诉：活动后胸闷气 促，呼吸困难伴咳嗽一年。现病史：患者一年前无 明显诱因下出现活动后胸闷气促，呼吸困难伴咳嗽 ，咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。外院就诊，予强 心利尿等治疗后，症状未见缓解，而后胸闷气促、 下肢水肿反复出现，为进一步治疗，收治入院。,二、心脏瓣膜病的临床表现,主要临床表现： 活动后胸闷、气促、阵发性呼吸困难 端坐呼吸、下肢浮肿、心律失常、心力衰竭,三、心脏瓣膜病的辅助检查方法,1 超声心动图 2 选择性右心导管及心血管造影检查 3 X线胸片 4 心电图,病例,该患者心超示： 1 全心增大，以心房为主。 2 二尖瓣瓣尖增厚，开放不受限，关闭错位，中 重度二尖瓣返流。 3 左心功能降低。,四、心脏瓣膜病的主要治疗方法,药物治疗 手术治疗: 二尖瓣、三尖瓣成形术 瓣膜置换术,（一）药物治疗：,预防风湿热与感染性心内膜炎 限钠盐摄入 合并心衰时使用洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂 限制体力活动,（二）手术治疗,麻醉方式：GA+CPB 1 二尖瓣、三尖瓣成形术： 包括瓣下、瓣上成形术和瓣环缝缩术及人造瓣环植入术。 适用于：单纯性关闭不全，瓣叶及瓣下结构形态基本完整，瓣环扩张，纤维化或钙化结节可以剔掉者。对于年轻病人或生育年龄妇女，应多采用成形术。,2 瓣膜置换：,瓣膜材料,人造机械瓣,异种生物瓣,牛心包瓣,猪瓣,人造心脏瓣膜,心脏瓣膜病是多发和常见的心脏病，瓣膜病变严重者，单纯 应用瓣膜扩张术和直视修补术，也不能恢复或改善其功能，所以 需要把这个心脏零件瓣膜，进行更换。 我们知道心脏各种瓣膜，在血液循环中起着阀门作用，当血 液从肺静脉流入左心房后，心脏舒张时，左心室腔压力降低，二 尖瓣开放，血液流人心室腔。当心脏收缩时，左心室压力升高， 逼迫柔软的二尖瓣关闭，冲开主动脉瓣，血液进入主动脉内，流 向全身，进行循环。,如果瓣膜这个血液循环的阀门一旦生病损坏，就会对心脏本 身和全身血液循环造成严重的影响。因而可以将有病的心脏瓣膜 切除，然后缝上一只人造瓣膜，使心脏恢复它的正常功能。 制造人造瓣膜并不是一件简单的事情，因为人造瓣膜要随着 心脏的搏动，每年开闭5,000万次。在关闭时，要承受血液对它的 压力，防止血液例流，因此要求具有极强的耐久性，所以人造瓣 膜使用的材料多采用硅橡胶、聚胺脂、聚四氟乙烯、缩醛树脂等 合成聚合物。也有应用钛等金属材料。人造瓣膜在我国于1965年 就试制成功，并在临床上应用获得了成功。经过十多年后，这些 病人的健康情况一直良好，这可以说明国产人造瓣膜的性能符合 临床要求。,人工瓣膜目前分两大类，一类是机械瓣，另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点，也有缺点。 （1）机械瓣：由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号，但基本功能是相同的，实践证明，瓣膜工作年未见明显磨损，年才见到轻度磨痕。确定是对血液有一定的损伤，容易出现血栓，需要终生抗凝,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,（2）生物瓣：由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化，衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。 采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。老年病人（60岁以上）和欲生育的女性可考虑选择生物瓣。,瓣膜材料,瓣膜材料,瓣膜材料,二尖瓣置换人工机械瓣,病例,该患者治疗： 患者入院后，完善相关检查与准备，于 2011.3.13在GA+CPB下行二尖瓣置换术，术后安 返ICU。术后予口插管接呼吸机辅助呼吸，留置心 包纵膈引流管，并予先锋美他醇抗感染、立止血止 血、泰美尼克抑酸保胃、沐舒坦化痰、华法令抗凝 等治疗后，病情稳定。于3.22顺利出院。,五 术后护理,一般护理 监测生命体征，密切观察心率、心律的变化 准确观察记录尿量。 做好气管插管的护理。 维持水、电解质、酸碱平衡。,2 术后中心静脉压（CVP)的监测,概念： 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。 是判断血容量、右心功能和外周血管阻力 重要指标。 正常值：512cmH2O 测量时间：术后3060分钟测量一次。,Bp与CVP变化的临床意义与处理原则,3 心包纵膈引流管的护理,术后病人的心包、纵膈引流管通过Y形管连接于有刻度的负压引流盒。 保持引流通畅，避免受压、扭曲、打折或脱出，引流装置有漏气应及时更换。 病人清醒、循环稳定后可抬高床头（45)，以利呼吸及引流。 术后4小时内每1530分钟挤压引流管一次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。,3 心包纵膈引流管的护理,密切观察引流液的色、质、量，术后连续3小时每小时引流液大于200ml，及时报告医生，做好二次开胸止血的准备。如大量的引流液突然减少或停止，要考虑发生心包填塞的可能。 引流管口的敷料每日更换，局部有渗血、渗液及时更换。 一般术后2448小时引流量逐渐减少，（小于50ml/d)，引流液呈淡红色或淡黄色，可考虑予以拔管。,4 术后抗凝药物的应用,（1）心脏瓣膜置换术后应用的抗凝药为华法令。 一般于术后第一天开始口服，首次剂量一般 为5mg。 (2) 术后定期监测凝血酶原时间（PT)，抗凝药的 剂 量根据PT结果调整。PT正常值：1824秒 （3）抗凝时间：机械瓣置换术后：需终生口服抗 凝药。 生物瓣置换术后：需口服抗凝药3 6个月,4 术后抗凝药物的应用,（4）密切观察抗凝过量及抗凝不足的征象： 抗凝过量： 轻者：镜下血尿、鼻出血、淤点、直肠 出血、牙龈出血、皮肤淤斑等。 重者：肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、便 血、心包积血、颅内出血等。 抗凝不足：突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮 肤苍白、心力衰竭等脑血管或四肢血管 栓塞症状。,六 心脏瓣膜置换术