慢性肾功能衰竭课件

慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure (CRF),吴建永 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心,CRF,概念 发病机理 临床表现 治疗,What is Chronic Renal Failure?,各种慢性肾脏疾病造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状的综合症。,Causes,Chronic Glomerulonephritis,Hypertension,Diabetes,Incident Counts & Adjusted Rates, By Primary Diagnosis,USRDS, 2004,Causes,Congestive Heart Failure,Systemic Lupus Erythrematosus,Amyloidosis,Polycystic Kidney Disease,Atherosclerosis,ESRD Rates Continue to Rise,USRDS, 2004,RRT in the world,1960,1970,1980,1990,2000,肾功能不全分期,AJKD2002,AJKD2002,发病机理,发病机理,发病机制-肾功能恶化的机制,肾小球高滤过学说： 20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位的三高现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,发病机制-肾功能恶化的机制,肾小球高滤过学说： 主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著 三高结果： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质,发病机制,肾小管高代谢学说 CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 导致肾小管耗 氧量增加 氧自由其产生增多 肾小管细胞产铵显著增加 引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失,发病机制,肾小球基膜通透性改变-尿蛋白增加 蛋白质沉积于系膜-系膜、基质增多 肾小球上皮受损，系膜细胞过度增生 肾小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾脏间质，启动间质炎症反应 最后使肾单位受损和肾小球硬化,GBM,发病机制,其它 高血压 脂质代谢紊乱,尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素： 是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状,CRF,尿毒症毒素： 小分子：蛋白质代谢产物胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等 中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等 大分子：激素、多肽、小分子蛋白质,尿毒症症状的发生机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭,发病机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭 病态现象 机体失衡 矫枉 新的失衡,发病机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说 GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂、心血管和造血系统,尿毒症症状的发生机制,内分泌异常： 贫血-促红细胞生成素减少 肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加 糖耐量异常-胰岛素抵抗,临床表现,早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状 晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状,胃肠道症状,首发症状：食欲不振、恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血,心血管系统,动脉粥样硬化 与高脂血症和高血压有关 冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化 是影响尿毒症病人长期生存的主要因素,心血管系统,高血压 钠水潴留 肾素增高 长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病 加剧肾功能恶化,心血管系统,心包炎 发生率50%，少数有症状 与尿毒症或透析有关 严重者可出现心包填塞 加强透析有效,心血管系统,心力衰竭： 与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关 临床表现与一般心力衰竭类似 对药物治疗效差，透析有效,血液系统,贫血： EPO生产减少 造血源料不足 红细胞寿命降低 尿毒症毒素对骨髓抑制作用 慢性失血,血液系统,出血倾向 出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常 表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血,呼吸系统,酸中毒：呼吸深而长 尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关 透析有效,肾性骨营养不良,原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重 高转化性骨病:表现为纤维性骨炎、骨质疏松症和肾性骨硬化症 低转化性骨病:肾性骨软化病,无力性骨病,水、电解质和酸碱平衡失调,水、钠平衡失调： 失水-体液丢失时，易发生血容量不足 , 体位性低血压和残肾功能恶化 水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等,水、电解质和酸碱平衡失调,钾平衡失调： 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常 高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂 高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停 低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等,水、电解质和酸碱平衡失调,钙和磷平衡失调 低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。 高钙：甲旁亢等 高磷：肾小管排磷减少 后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进,水、电解质和酸碱平衡失调,其它： 高镁血症 铝中毒,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒： 酸性物质潴留 肾小管分泌氢功能缺陷 小管制造NH4+能力下降 特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降 表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降 酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一,其它,神经、肌肉系统异常 皮肤瘙痒和色素沉着 内分泌功能失调 甲旁亢，肾性贫血，甲减等 易并发感染 代谢功能失调,实验室检查,尿液分析： 低比重、低渗透压 尿量减少 尿蛋白 管型尿,血生化检查,血肌酐升高 血磷升高 血钙降低 总血浆蛋白下降 PTH升高,内生肌酐清除率Ccr =, 24小时尿肌酐 , 血肌酐 1.44,*正常值：90140ml/min *无肌酐饮食23天后测定。 *无肌酐饮食：摄入蛋白质40g/天，禁肉食，避免剧烈运动。,诊断,典型病例诊断较易 原发或继发性肾脏疾病 肾功能异常 肾衰竭症状 双肾缩小 肾性贫血 低钙高磷 高PTH,诊断,基础疾病诊断 常常比较困难 对治疗有帮助 需与急性肾衰竭鉴别,诊断,促使肾功能恶化因素 原发病未控制或加重 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 血压波动 其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等,鉴别诊断,慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征 出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全,Early Treatment Makes a Difference,Brenner, et al., 2001,治疗,治疗应包括四个方面 治疗基础疾病和消除肾功能恶化因素 延缓慢性肾衰措施 并发症治疗 肾替代治疗,治疗基础疾病和使肾功能恶化因素,治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎 纠正恶化因素： 纠正水、电解质和酸碱失调 补充血容量 控制感染 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 停用肾毒性药物,延缓肾衰措施,明确有效的措施不多 营养治疗：重要的是保证病人不发生营养不良 保证足够能量摄入:126-147kJ/d 限制蛋白质：可减轻尿毒症症状和延缓肾功能进行性恶化，轻度早期病人可应用 优质低蛋白：0.6-0.8g/kg.d, 补充维生素 其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水 必需氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必需氨基酸,延缓肾衰措施,控制全身性和/或肾小球内高压力 ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用,RAS系统,肾素血管紧张素系统（RAS系统） 血管紧张素原 肾素 激肽原 血管紧张素I 血管舒缓素原 缓激肽 转换酶 醛固酮分泌 血管紧张素II 中枢交 非活性肽 感N传出 血管收缩作用 钠潴留 口渴,RAS阻断剂作用,RAS阻断剂(ACEI、ARB)延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化,并发症治疗,水钠失衡 限盐、限水、利尿、加强透析 高钾治疗(6.5mmol/L)：非常重要 寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理： 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射 5%碳酸氢钠100ml静推 50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注 透析准备,并发症治疗,代谢性酸中毒 不严重时口服碳酸氢钠 严重时静脉补充5%碳酸氢钠 需注意酸中毒后会发生低钙血症 钙磷平衡失调 宜早期预防 口服碳酸钙 补充活性V itD3,并发症治疗,心血管 高血压 多是容量依赖性，降压效果差 清除水肿最重要、最有效 心包炎：加强透析治疗 心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效,并发症治疗,血液系统 贫血： 尽量避免输积血 补充源料：铁、叶酸 EPO,治疗,肾替代治疗：CRRT 比较成熟，可使病人长期生存 方法包括：透析（腹膜透析、血液透析） CRRT技术已拓宽致肾外领域,血液净化的现状,目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟； 全球约有100万患者接受透析治疗； 中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗； 由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。,血 液 净 化 疗 法,血液净化疗疗法包括： 血液透析（HD） CRRT 血液灌流（HP） 血浆分离或血浆置换（PE或PP） 腹膜透析（PD） ,血透示意图,血液透析（HD）的基本概念,血液透析的概念： 利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。,血液透析的目的： 在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。,透析的概念： 在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。,腹透示意图,腹膜透析,移植器官 肾脏:活体亲属移植 尸体移植 活体非亲属移植 肝脏 心脏 胰-肾 胰腺 肺 骨髓,40 37 31 33 24 21 19 15 30,University of Colorado University of Minnesota FMUSP-Sao Paulo Universi