昏迷的鉴别诊断与治疗课件

昏迷的鉴别诊断与治疗,中国医科大学附属盛京医院 张立春,一、有关的概念 及其含义,意识的定义,意识： 个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境,意识障碍的类型,觉醒程度障碍 意识内容障碍 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 (广义 、狭义),觉醒程度障碍,嗜睡: 持续、延长的睡眠 昏睡: 深度睡眠 浅昏迷: 强刺激肢体反应 深昏迷: 反射消失 (语言、生命体征),脑移位引起的意识障碍,CT中线移位意识障碍程度 0-3mm清醒 3-4mm嗜睡 6-8.5mm木僵 8-13mm昏迷,意识内容障碍,意识朦胧: 意识范围缩小 精神错乱: 梦幻性思考 谵妄: 幻觉、错觉、妄想,特殊情况,去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状),特殊情况,无动性缄默： 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降,特殊情况,闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与以下皮延束),除外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失; ARAS完整(意识清醒),特殊情况,木僵： 精神异常,不语、不动、不食,二、意识障碍的病理生理学机制,（一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构）,（二）大脑半球生化代谢异常：,缺氧 能量 内环境,（三）脑水肿： 1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿 3。间质性脑水肿,三、昏迷的诊疗步骤, 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 外伤 问 诊 家属或接近者 一般状态的观察 临床检查 神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗,四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪,皮质面反射方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。 鼓帆征呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征 仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶,对痛觉无反应 瘫肢肌张力及腱反射或 病理征（+） 瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失,五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征,眼球位置不正 交叉性损害体征 两侧性颅神经损害 去大脑强直（四肢伸） 脑干病理征：,噘嘴反射， 生命体征不稳： 潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性 （大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）,六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义,眼底：视盘水肿- 颅内高压 渗出物-尿毒症、糖尿病 玻璃体出血-SAH 瞳孔：不等大-脑疝、中脑损害 缩小-脑干出血早期、中毒 扩大-阿托品中毒、深昏迷 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝,七、根据现病史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断,中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾,伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征,有明确的原发疾病 原因不明时: 脑瘤(特别是额叶肿瘤) 慢性硬膜下血肿 精神病 脱髓鞘病 酒精中毒,八、根据既往史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断,-外伤后立即出现: 脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 -外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 数日至数月后出现: 硬膜下血肿,2、高血压史 高血压脑病 脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3、糖尿病史 糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药 4、肾脏病史 尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时） 5、心脏病史 心脑综合征 脑拴塞 心源性脑缺氧综合征,6、肝脏疾病史 肝性脑病 7、慢性肺部疾病史 肺性脑病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用镇静剂 8、癌症病史 脑转移（脑膜转移） 癌性神经病 9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象 10、内分泌病史 甲亢危象 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷,九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断,（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）,突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂） 以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎 其他 神经梅毒,（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）,与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿,（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）,尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤,具有黄疸 肝性昏迷 具有紫绀 肺性脑病、高山病 有高热时 重症感染、中暑、 甲亢危象 体温过低 酒精中毒、甲低 头部外伤 脑震荡 癫痫,十、昏迷病人的 治 疗,（一）稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏,（二）抽血检查： 常规检查： 血常规+分类、动脉血气、电解质(血钠，血糖，BUN) 其他检查： 毒理学检查（血清和尿），血钙、血氨、抗癫痫药物血液浓度（如有服药史）,（三）急性期支持用药： 葡萄糖：50葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查指血血糖.除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄糖。 纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（0.4mg）静脉推注. 氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始0.2mg静脉推注，推注时间大于30秒；30秒后每间隔1分钟给予0.3mg，每次推注时间大于30秒，直至用量达3mg或病人苏醒 维生素B1：50100mg静脉推注（3的Wernickes综合征表现为昏迷）,（四）简要的神经系统检查 检查中脑和桥脑上部功能可对急症迅速作出处理，病情平稳后再进行全面检查,（五）有脑疝或后颅窝占位病变压迫脑干表现：首先降低颅内压如果出现病情好转可行头颅CT检查，否则须急诊手术。不可腰穿。 脑疝综合征 单侧运动或感觉障碍 进行性意识障碍昏迷 一侧动眼神经麻痹 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）,后颅窝病变表现 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、共济失调，枕部疼痛 病情迅速恶化/昏迷 首发双侧运动功能障碍 瞳孔缩小 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留 眼球跳动 眼外肌麻痹 多组颅神经异常伴长束征 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸,（六）怀疑脑膜炎者（意识改变、发热、脑膜刺激征等） 如无脑疝、后颅窝占位病变、局灶性功能缺失表现的占位效应和视乳头水肿：可行腰穿，并立即应用抗生素（不必等待脑脊液检查结果） 如有颅内占位病变、凝血功能障碍或脑疝：行头颅CT除外肿瘤