老年急性冠脉综合征的诊治进展(67p)课件

老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清,ACS的定义,是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 UAP 、STEMI、 NSTEMI 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用 ACSTNI()-AMI、UAPECG- STEMI、 NSTEMI,目前状况 美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人60% 死亡率80% 超过75岁的老年人37% 死亡率60% 我国：OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者的平均年龄为63岁 NSTEMI患者的平均年龄为62岁,目前状况 随着人口老龄化进程的加速，中国老年人 ACS的患病率逐年上升。虽然近年来ACS诊 治方法的进展使整体预后显著改善，但许多 临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年 人临床实践的指导价值。因此，对老年ACS 的特点和治疗策略，应给予充分关注,内 容,老年人ACS的特点 老年人ACS的临床表现 老年人ACS的危险分层及诊断 老年人ACS的治疗 老年人ACS的预防及综合管理,一、老年人ACS的特点血管特点（1）,多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环,一、老年人ACS的特点临床特点（2）,心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差 常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病 -老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难,二、老年人ACS的临床表现（1）,首发症状不典型，出现典型症状者不到40% 老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化 AMI时的疼痛性质或部位均不典型。表现为： 上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征 也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、COPD、骨折），潜在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件 最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状,二、老年人ACS的临床表现（2）,胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟 若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型 -诊断困难 -合并症多 -死亡率高,三、老年人ACS危险分层 “必须做，而未做”,识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生 老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行ACS的筛查 ECG、心肌坏死标记物应进行动态观察 BNP、NT-BNP对老年人ACS的危险分层的临床治疗有指导意义,12,三、ACS的危险分层,建议至少在患者入院和出院时分别评估一次 危险评分的方法有很多种，目前推荐使用 GRACE或TIMI评分 GRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、 ST段偏离、血肌酐水平、C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、Killip分级、复苏的心脏骤停 GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可 TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差,13,CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),2007 ACC/AHA NSTEACS,GRACE危险评估 已成为治疗指南中初始而关键的一环,三、ACS的危险分层-TIMI评分法,7分危险评分法 年龄65岁； 三个冠心病危险因素； 冠脉造影示冠脉阻塞50%； ST段变化； 24小时内2次心绞痛发作； 7天内应用阿司匹林； 心脏标记物水平升高； 联合终点14天全因死亡率、新法/复发MI或复发心肌缺 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 02分者 低危（5%） 35分者 中危 67分者 高危（41%）,15,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,血运重建,溶栓治疗 PCI CABG,17,GRACE研究-全球最大的ACS注册研究 （Global Registry of Acute Coronary Event）,1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显,Fox et al. Eur Heart J 2006,18,GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术,Fox et al. Eur Heart J 2006,19,GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗,Fox et al. Eur Heart J 2006,20,CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究),Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,21,CPACS显示：约2/3 ACS的中、高危 患者未行血运重建治疗,高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,n=968,n=995,n=1010,更应积极重视对他们的治疗！,四、老年人ACS的治疗原则,中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗 低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行血运重建 综合评价：个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等 综合评估获益/风险，以确定治疗方案,四、老年ACS的治疗- STEMI的PCI（1）,PAMI研究显示：65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低 GUSTOB研究显示：70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率 10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率 PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI,四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南 (2007年ACC/AHA)-（2）,直接、急诊、补救性PCI不仅适用于年龄75岁、冠脉造影适合血管化的患者 也适合用于年龄75岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者,四、老年ACS的治疗- NSTE-ACS的再灌注治疗（3）,CRUSADE研究亚组分析：除非有禁忌证，年龄75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 FRISC-研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上 长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高,ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-ACS患者 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（4）,反复发作心绞痛 强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者 心肌损伤标记物升高 新出现的ST段压低 合并心衰或EF值40% CABG史或6个月内行PCI治疗史,老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗 - 溶栓治疗不是禁区（5）,冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素,老年人不应是溶栓治疗的禁忌证 导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？ 症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误时间窗 ECG不典型-完全束支阻滞掩盖了ST段抬高心电图变化 患者的意愿也经常影响治疗的选择 -溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症 就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少 -来诊较晚的老年STEMI患者最佳治疗手段是直接PCI,溶栓试验（FTT链激酶 ） N=5788例 年龄75岁 溶栓治疗组 安慰剂治疗组 P值 30天死亡率（%） 25.43% 24.3% 0.05,溶栓试验（FTT） 亚组分析 N=3222 年龄75岁 12小时内 年龄75岁 55岁 P值 35天死亡率 (%) 29% 26% 0.03 绝对数值分析显示 年龄75岁 55岁 挽救生命 /1000人 34人 15人,瑞典前瞻注册研究(1995年1999年 ),N=6891例 年龄75岁 首次发生STEMI 其中3897例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与1年中风和死亡复合临床终点下降13%相关（P=0.001）,GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂),与年龄85岁组比较 年龄 85岁患者组,死亡或发生致残的中风发生率明显下降 亚组分析：年龄85岁的STEMI人群,被随机分配到链激酶溶栓治疗组的老年人群,获得更好预后 因此，对这部分人群(年龄85岁)采用链激酶溶栓治疗是好的选择,心血管合作计划数据库 (1994年2月1995年7月 ),N=7864例（65-75岁占48%，76-86岁占34%） 回顾分析显示： 溶栓治疗并没有明显降65-75岁STEMI人群30天死亡率 增加了76-86岁人群死亡率 18%VS15.4%, 校正30天死亡风险比：1.38；P=0.003,老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结,年龄与治疗策略选择没有直接相关关系 治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择 除非有明确禁忌证，老年STEMI患者应该接受溶栓治疗或PCI 除非有禁忌证，年龄75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄85岁人群发生率1.7%） 非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选 老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症,34,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗（抗血小板药物）的情况如何？,35,Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者,36,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg 负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,37,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时 迅速下降,TREAD study interim report.,38,TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后 长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%,91% 2.0% 1.1% 5.9%,*,17.4% 35.1% 13.5% 33.6%,*,39,非血运重建治疗患者接受指南推荐 抗血小板药物治疗情况不理想的原因,血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入 两类病人病理改变和临床过程认识的错觉,40,ACS非血运重建患者 抗血小板治疗建议,抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,41,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类 水杨酸类 噻吩吡啶类 糖蛋白b/a拮抗剂 ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白b/a拮抗剂,42,阿司匹林治疗的建议,ACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，随后长期治疗，维持剂量为75100 mg 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷75mg/d替代 胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂 ACS患者拟行CABG术前，不建议停药,43,氯吡格雷治疗建议（1）,NSTE-ACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，以后75 mg/d。 除非有出血的高风险，应持续应用12个月 STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75 mg/d，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如12个月 如年龄75岁，给予负荷剂量300mg 年龄75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量,44,氯吡格雷治疗建议（2）,拟行择期CABG患者，建议：术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将INR调整在2-2.5。阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d,45,关于抗血小板药物“反应的多样性”,无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率 服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs 包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用,46,特殊人群的抗血小板治疗-老年人,治疗决策需个体化 关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著 对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,47,特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者,是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量,48,特殊人群的抗血小板治疗- 手术或有创操作时的处理,择期手术患者 长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血和停药后血栓事件的风险 紧急手术的患者 服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物,49,出血并发症及处理,轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.71011/7kg体重 严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细胞压积25%或HB80g/L ，可暂不输血，观察,50,非血运重建治疗的ACS患者 长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,51,结 语,为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层，及时筛选高危患者 对于中、高危患者，如可能，积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石,52,结 语,抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量,老年人ACS的治疗-抗凝治疗,年龄相关的凝血和纤溶系统的改变可能影响抗栓治疗的效果 ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用归入ACS治疗的类指征，但目前没有高龄患者的临床试验,老年人ACS的治疗-抗凝治疗,观察性研究表明：增龄及肝素水平升高与出血风险相关；普通肝素易受其他因素影响，剂量应根据体重进行调节；LMWH使用方便，不需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，可代替普通肝素 老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗a水平）增加，可使LMWH的作用增强 因此，应根据体重（普通肝素）和肾功能（LMWH）调节老年人的药物剂量,抗心肌缺血治疗-硝酸酯类,分类： 二硝基：NG、硝酸异山梨醇酯 5-单硝基：长效异乐定、异舒吉、欣康 建议： ACS者无禁忌，静脉给硝酸酯、剂量逐渐上调至 症状减轻/出现副反应；可加入极化液 多采用短期持续滴注(2448h) 症状控制后改口服，或间隔或同类药物 注意耐药现象 能减轻症状，但不能降低死亡率,抗心肌缺血治疗- 受体阻滞剂,选择性： 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)醋丁洛尔 非选择性： 普茶洛尔、纳多洛尔 吲哚洛尔、氧烯洛尔 -阻滞剂： 卡维地洛(达利全、洛德、金洛),抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂,建议/注意事项： ACS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可减少心脏性事件及AMI发生率 无禁忌症者，24H内给药；从小剂量开始，2448h调整一次剂量 禁忌症： HF、低心排状态、发生心源性休克的高危者、哮喘、严重AVB（PR24S；、 AVB）,抗心肌缺血治疗-钙离子拮抗剂,不主张早期使用，在考虑有冠脉痉挛因素或抗心肌缺血治疗效果不佳时方考虑使用 建议/注意事项： 具有减慢心率的Ca+2-A对ACS是安全有效的，但与-A合用需谨慎 短效双氢吡啶反射引起HR儿茶酚胺 ；血压波动大，加重心肌缺血， MI或死亡率风险，不主张单独用于治疗ACS 顽固性UA，变异型AP可联合用长效Ca+2-A 注意禁忌症：明显LVHF、AVB等,抗心肌缺血治疗 RAAS抑制剂（ACEI、ARB）,可改善预后： 降低死亡率- AMI合并LVEF40%；糖尿病合并左心室功能不全者 早期积极使用-24H内给药 无低血压（SBP100mmHg或较基础血压下降30mmHg） 合并肺充血或LVEF40%（A） LVEF40%（B） 对于ACS恢复后： 无心功能不全、合并高血压、糖尿病者，若无禁忌症给于 ACEI治疗（A）； 已接受ACEI治疗,LVEF 40%，存在症状性心衰或糖尿病的ACS患者，若无严重肾功能不全(CCr30mL/min)或高血钾（5mEq/L）,应接受长期的醛固酮受体阻滞剂治疗（A）,抗心肌缺血治疗-应注意的问题,最初6H内所有ACS患者均给于吸氧； 非甾体类消炎药除阿司匹林外均停用（可增加死亡、再梗死、高血压、心衰及心脏破裂的发生）；出院者，若必须非甾体类消炎药治疗慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小剂量使用，但避免使用COX-2选者性非甾体类消炎药 对于硝酸酯不能控制胸痛的ACS患者，可使用吗啡A 24H内使用过西地那非或48H内使用他达那非的（磷酸二酯酶抑制剂），不应使用硝酸甘油或其他硝酸酯类,老年人ACS的治疗-调脂治疗,